清熱除濕方——茵陳蒿湯

茵陳蒿湯 (《傷寒論》) 』 [異名] 茵陳湯(茵陳散(《太平聖惠方》卷55)，錄自《外台秘要》卷4《范汪方》，滌熱湯(《聖濟總錄》卷60)、大茵陳湯(《證治準繩．類方》卷5)、茵陳梔子大黃湯(《濟陽綱目》卷34)、茵陳大黃湯(《症因脈治》卷3)。 [組成] 茵陳蒿六兩(1Sg) 梔子十四枚擘(12g) 大黃二兩去皮(6g) [用法] 上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓。分~．Htl。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。 [功用] 清熱利濕退黃。 ， [主治] 濕熱黃疸。一身面目俱黃，黃色鮮明，發熱，腹微滿，ISl渴，不欲飲食，噁心欲吐，大便秘結或不爽，汗出不徹，無汗，或但頭汗出，劑頸而還，小便不利，舌苔黃膩，脈滑數。 [病機分析] 本證病機為陽明瘀熱在里發黃，濕熱壅滯中焦，導致土壅木郁，肝膽疏泄失常，濕不得下泄，濕熱與瘀熱鬱蒸於肌膚，發為此證。黃疸的成因多為濕熱交蒸或寒濕在里。黃疸一病多與濕邪有關，故有「無濕不成疸」之說，本方所治即為濕熱黃疸。陽明病屬里熱實證，其主證有發熱汗出，乃因熱勢向外宣透而不能發黃，但是由於熱與濕合，濕熱郁遏熏蒸，膽汁不循常道，身必發黃，色如橘子色而鮮明，若浸淫肌膚，下注膀胱，而使面目、小便俱黃。因無汗則熱不得外越，小便不利則濕不得下泄，就構成了濕熱內盛的條件。濕熱內蘊，故發熱。不能布津上承則口渴。濕邪壅滯，脾濕不運，則腹微滿。谷氣不化，故不欲飲食，或噁心欲吐。濕熱膠結不解，出現但頭汗出，劑頸而還，身體無汗。影響肝膽疏泄，膽汁外溢，於是肌膚髮黃。瘀熱在里而渴飲水漿，此又更加助長濕邪，且腑氣不通，故大便秘結或不爽，小便不利。舌苔黃膩，脈滑數，均是濕熱之象。汪昂說：「黃者，脾胃之色也。熱甚者身如橘色，汗如櫱汁．頭為諸陽之會，熱蒸於頭，故但頭汗而身無汗。夫熱外越則不里郁，下滲則不內存，今便既不利，身又無汗，故郁而為黃。內有實熱故渴。熱甚則津液內竭，故小便不利。凡瘀熱 在里，熱人血室，及水結胸，皆有頭汗之證，乃傷寒傳變，故與雜病不同。濕在經則日晡發熱，鼻塞，在關節則身痛，在臟腑則濡泄，小便反澀，腹或脹滿，濕熱相搏則發黃。干黃，熱勝色明而便燥；濕黃，濕勝色晦而便溏。又黃病與濕病相似，但濕病在表，一身盡痛，黃病在里，一身不痛」(《醫方集解．利濕之劑》)。 [配伍意義] 黃疸有陽黃、陰黃之分，陽黃責之於濕熱，陰黃責之於寒濕。本證既是濕熱鬱蒸，故當清熱利濕退黃。茵陳蒿疏利肝膽，芳香化濁，為清除濕熱、退黃疸主葯，乃方中君葯。楊時泰云：茵陳蒿「發陳致新，與他味之逐濕熱者殊，而滲利為功者，尤難相匹……黃疸濕氣勝，則如熏黃而晦，熱氣勝，則如橘黃而明，濕固蒸熱，熱亦聚濕，皆從中土之濕毒以為本，所以茵陳皆宜」(《本草述鉤元》卷9)。茵陳芳香又能醒脾，清熱又能利膽。而黃痘之因主要責之肝膽脾胃，故黃疸之治，茵陳為第一要葯。梔子祛除濕熱，清泄三焦，通調水道，利濕熱自小便而出，為方中臣葯。仲景用梔子、茵陳，正取其利小便而蠲濕熱也。大黃清除瘀熱，推陳致新，使濕熱壅遏毒邪從大小便而出，是為佐葯。由於濕熱瘀毒在此證中四者同時並存，大黃則對此四者同時兼顧，且通腑泄熱利濕，給濕熱以出路。又大黃走血分，與梔子相伍，能涼血泄熱，以防脾胃肝膽瘀熱發黃后動血。三葯皆為苦寒，寒能清熱，苦能除濕，瀉熱通腑，清熱利濕退黃，排除瘀毒，使濕清熱除，則黃疸消退。． 本方葯僅3味，雖均能清熱利濕退黃，因以茵陳蒿為君葯，且重用，故以茵陳蒿為方名。 本方配伍特點是，清熱利濕葯與清熱瀉火藥、瀉火通便藥合用，使瘀熱從二便而出。且方中三葯均能清利濕熱而利小便，故原書方后云：「小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。」 [類方比較] 茵陳蒿湯與茵陳五苓散兩方，都是治療濕熱黃疸的常用方劑，主要作用均是清熱利濕而退黃，但由於濕熱之邪有濕重與熱重的區分，二方用藥不一，適應證功屏。茵陳蒿湯清熱之力強，利濕之力小，有攻下作用，適用於濕熱黃疽偏於熱重者。茵陳五苓散清熱之力小，利濕之力強，無攻下作用，適用於濕熱黃疸偏於濕重者。 [臨床運用] 1。證治要點 本方清熱退黃作用強，為治陽黃的常用之方，臨床以身黃如橘子色，小便不利，口中渴，舌苔黃膩，脈沉數為證治要點。 2．加減法 若往來寒熱，胸脅苦滿，口苦嘔吐者，可加黃芩、柴胡、半夏、生薑，以和解少陽，和胃降逆。如兼有惡寒、身痛、無汗等症，可加麻黃、杏仁、連翹以解表散邪。如脅痛較重者，可加鬱金、川棟子；延胡索等，以疏肝行氣止痛。若黃疸較重，熱勢較甚者，。可加板藍根、黃芩、大青葉、、虎杖、黃柏等以退黃除熱。如濕熱黃疽，病情惡化，出現高熱，煩躁，甚則神志不清，抽搐，出血等，此乃熱毒內陷，可加牛黃、丹皮、赤芍、鬱金、黃連、羚羊角等以涼血解毒。 3．本方現代常用於治療急性黃疸型肝炎，乙型肝炎，膽結石，膽囊炎，鉤端螺旋體病，腸傷寒，敗血症，肺炎，蠶豆病的溶血性黃疸等偏於濕熱內蘊者。 [使用注意] 方中大黃為苦寒瀉下藥，久用或大量應用易傷正氣，生大黃後下的瀉下作用強，制熟后瀉下作用減弱，大黃含有鞣質，瀉后多再出現便秘，應予注意。大黃 的利膽功效以劑量稍大，煎煮時後下為強，故應結合患者的具體情況靈活應用。 陰黃，不宜用本方。孕婦慎用，因方中大黃有活血化瘀作用，易引起流產。 [源流發展] 茵陳蒿湯原載《傷寒論．辨陽明病脈證並治》。「陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之」(《傷寒論．238條》)；「傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之」(《傷寒論。261條》)。本方為張仲景治療陽明病發黃證的代表方，而在《金匱要略。黃疸病脈證並治第十五》又作為治療谷疸的主．方。「谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。」其病皆緣於濕熱交蒸，仲景制此方，為後世治療濕熱黃疸奠定了基礎。 從應用演變看，以茵陳蒿湯治療濕熱黃疸的現存文獻記載分析，如《醫心方》卷 10引《深師方》之大茵陳湯，即本方加黃柏、黃連、甘草、人蔘，主治谷疸發寒熱，不可食，食即頭眩，心中怫冒不安。《備急千金要方》卷10載大茵陳湯，即本方加黃柏、白朮、黃芩、栝樓根、甘草、茯苓、前胡、枳實，主治內實熱盛發黃，黃如金色，脈浮大滑實者。《外台秘要》卷4引《小品方》三物茵陳湯，即本方去大黃加石膏，主治黃疸，身目皆黃，肌膚甲錯。《外台秘要》卷4引《近效方》茵陳湯，即本方加黃芩、升麻、龍膽草、枳實、柴胡，主治發黃，身面眼悉黃如金色，小便濃如煮黃柏汁者。《太平聖惠方》卷工O茵陳散，即本方加滑石、木通、甘草，主治傷寒，頭項汗出，身作無汗，小便不利，渴欲飲水者，因瘀熱在里，身欲發黃。《太平聖惠方》卷工6茵陳丸，即本方加豆豉、鱉甲、芒硝、杏仁，主治時氣熱毒不解，心胸躁悶，變為黃。《太平聖惠方》卷84茵陳丸，即本方加秦艽、朴硝、甘草，主治小兒脾胃熱毒，致肌肉變黃，小便赤少，心中煩。《聖濟總錄》卷60茵陳丸，即本方加龍膽草、枳殼、黃芩、升麻、柴胡，主治身面悉黃，小便如濃梔子汁，酒疸，食氣，女勞疸，諸種黃疸。《醫學綱目》卷31茵陳湯，即本方加柴胡、黃柏、黃芩、升麻、龍膽草，主治傷寒發黃，目悉黃，小便赤。《普濟方》卷369茵陳湯，即本方加芒硝、寒水石、木通，主治小兒發黃，身如橘色。 從主治方面看，仲景制定茵陳蒿湯明確指出其病機乃「瘀熱在里」，其臨床表現為身黃如橘子色，小便不利，腹微滿，渴引水漿，心胸不安，久久發黃。歷代治濕熱黃疸者皆以本方為主，也為後世治療濕熱黃疸規範了「清、利」的基本大法，尤其是對茵陳的應用，幾乎歷代均以其作為治療黃疸的代表葯，以至於無論濕熱抑或寒濕發黃均用茵陳。．用治陰黃，如《傷寒微旨論》卷下茵陳四逆湯，用甘草、茵陳、乾薑、附子，主治陰黃，脈沉細遲，肢體逆冷，腰以上汗出者； 《醫學心悟》卷2茵陳術附湯，用茵陳、白朮、附子、乾薑、甘草、肉桂，主治陰黃證；《醫醇媵義》卷3茵陳術附湯，用茵陳、白朮、附子、茯苓、當歸、廣皮、半夏、砂仁、苡仁、姜皮，主治陰黃，面目發黃，身冷不渴，小便微黃而利。用治酒疸，如《醫醇媵義》卷3茵陳玉露飲，用茵陳、玉竹、石斛、花粉、葛根、山梔、廣皮、半夏、茯苓、萆蘚、苡仁，主治酒疸，因子日嗜酒，濕熱熏蒸，面目發黃，黃甚則黑，嘈雜，雖食甘芬，如啖酸辣，小便赤澀。清代沈金鰲將茵陳蒿湯變通用治黑疸。如《沈氏尊生書》卷16治黑疸方：「用茵陳蒿四兩，搗取汁一合，瓜蔞根一斤，搗取汁六合，沖和頓服之，必有黃水自小便中下。如不下，再服，此金鰲自製方也。《簡便方》單用瓜蔞根汁以泄熱毒，為黑疽良方，余復加茵陳汁，以 為濕邪引導，較為真切，故用之輒效也。」 從劑型方面看，將原方湯劑改變成其它劑型，便於服用或更能針對病情，提高療效，如仲景即用茵陳五苓散，後世有丸劑、飲劑、注射劑等。如王氏等的臨床及實驗觀察，茵梔黃注射液在機體內有輔助病毒誘生干擾素的作用，能成倍地增加人體白細胞干擾素誘導效價，提高患者干擾素水乎。虞氏等用茵梔黃注射液和15服茵陳蒿湯治療新生兒黃疸，兩組療效無明顯差異。黃氏用解放軍302醫院的茵梔黃製劑80ral加入 10％葡萄糖500ml內每日靜滴1次。10一14天為一療程，與其它治療肝炎重度黃疸的藥物進行綜合處理，其療效相似，無明顯差異。 [疑難闡釋] 1．茵陳先煎的機制 原方強調茵陳先煎，主要是去其輕揚外散之氣，以厚其味，使其專於苦降，不使達表而直人於里，以利濕熱從小便而出，則黃疸自去。周岩云：「茵陳發揚芳郁，稟太陽寒水之氣，善解肌表之濕熱，欲其驅邪由小便而去，必得多煮以厚其力」(《本草思辨錄》卷2)。 2．關於應用大黃．濕熱黃疸是濕熱蘊結中焦脾胃，熏蒸肝膽，致使肝失疏泄，膽汁不循常道，外溢肌膚而成，無論是便溏不爽或大便秘結，大黃均可用之，使濕熱之邪從大便而出，故不可忽視大黃的應用。其清潔腸道，可消除腹部氣脹，也有助於去除毒素的不良作用。周岩說：「大黃止二兩而又后煮，則與茵陳走肌表之氣相浹，且能促之使下也」(《本草思辨錄》卷2)。 3．祛瘀與解郁的關係 張仲景認為本方的發黃機製為「瘀熱在里」，對於「瘀」，也有認為應作「郁」解，如《傷寒論講義》說：「瘀熱，瘀與郁可通用，瘀熱即鬱熱，郁滯在里的意思。」其實《傷寒論》對「瘀」、「郁」的應用是有區別的，凡「瘀熱」，多有身黃，用藥亦必祛瘀，如《傷寒論》128條：「太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。」瘀，乃積血，郁，乃氣鬱，一為血病，一為氣病。黃疸發生與血分有關，故活血祛瘀為功，選用大黃活血屬當然，當不以「郁」 作為選用大黃的依據。一般來說，見一個瘀字，可見黃皆發於血分也，凡氣分之熱不得稱瘀。 4．關於方中君、佐葯 本方所組成的三味葯，歷來醫家均認為以茵陳蒿為君葯，似無異議，但吳有性在《溫疫論》卷上發黃中云：「茵陳為治疸退黃之專葯，今以病證較之，黃因小便不利，故用山梔除小腸屈曲之火，瘀熱既除，小便自利。當以發黃為標，小便不利為本。及論小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移熱，又當以小便不利為標，胃家為本。是以大黃為專功，山梔次之，茵陳又其次也。設去大黃而服山梔、茵陳，是忘本治標，鮮有效矣。或因茵陳五苓，不惟不能退黃，小便間亦難利。」可見吳有性認為本方中應以大黃為君葯，其所用「茵陳湯」也由「茵陳一錢，山梔二錢，大黃五錢，水姜煎服」組成。考仲景茵陳蒿湯與吳有性茵陳湯組成藥味相同，但由於對黃疸的認識不一，兩方的藥物配伍和劑量有所差異，茵陳蒿湯以茵陳為君葯，輔以梔子、大黃，而吳有性之茵陳湯則重用大黃，減輕了茵陳、山梔的劑量。吳氏認為黃疸的成因是由於 「胃家移熱」，故對其主要藥物的認識及用法亦不同。關於佐使葯，吳謙認為是「佐以大黃，使以梔子」(《醫宗金鑒。訂正傷寒論注》卷4)。而吳瑭認為是「梔子通水源而利三焦，大黃除實熱而減腹滿，故以之為佐也」(《溫病條辨》卷2)。由此看來，對方中二葯的主次關係各有不同看法。不過從現在對茵陳蒿湯的使用情況來看，似以吳瑭之說更．貼切仲景制方旨意。 、 [方論選錄] 1．吳昆：「頭汗出者，只是頭有汗，躋頸而還皆無汗也。內有實熱，故渴飲水漿；升降不交，故小便不利；濕熱郁於中而不得越，故必發黃。《經》曰：大熱之氣，寒以取之，故用茵陳；苦人心而寒勝熱，故用梔子；推除邪熱，必假將軍，故用大黃。又曰：茵陳、梔子能導濕熱由小便而出，故用之。」(《醫方考》卷1) 2．柯琴：「太陽、陽明俱有發黃證，但頭汗而身無汗，則熱不外越，小便不利，則熱不下泄，故瘀熱在里。然里有不同，肌肉是太陽之里，當汗而發之，放用麻黃連翹赤豆湯，為涼散法；心胸是太陽陽明之里，當寒以勝之，用梔子柏皮湯，乃清火法；腸胃是陽明之里，當瀉之於內，故立本方，是逐穢法。茵陳稟北方之色，經冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之氣，故能除熱邪留結，率梔子以通水源，大黃以調胃實，令一身內外瘀熱，悉從小便而出，腹滿自減，腸胃無傷，仍合引而竭之之法，此陽明利水之聖劑也。昔仲景治陽明渴飲有四法：本太陽轉屬者，五苓散微發汗以散水氣；大煩燥渴，小便自利者，白虎加參清火而生津；脈浮，發熱，小便不利者，豬苓湯滋陰而利水；小便不利，腹滿者，茵陳湯以泄滿，令黃從小便出。病情治法，胸有成竹矣。」(錄自《古今名醫方論》卷3) 3．錢潢：「茵陳性雖微寒，而能治濕熱黃疸及傷寒滯熱，通身發黃，小便不利；梔子苦寒瀉三焦火，除胃熱時疾黃病，通小便，解消渴，心煩懊儂，鬱熱結氣，更人血分；大黃苦寒下泄，逐邪熱，通腸胃。三者皆能蠲濕熱，去郁滯，故為陽明發黃之首劑雲。」(《傷寒溯源集》卷6) 4。吳謙，等：「身黃濕熱之為病也，濕盛於熱，則黃色晦，熱盛於濕，則黃色明。如橘子色者，謂黃色明也。傷寒七八日，身黃色明，小便不利，其腹微滿，此里熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君，佐以大黃，使以梔子，令濕熱從大小二便瀉出，則身黃腹滿自可除矣。」(《醫宗金鑒．訂正傷寒論注》卷4) 5。吳瑭：「此純苦急趨之方也。發黃外閉也，腹滿內閉也，內外皆閉，其勢不可緩，苦勝最急，故以純苦急趨下焦也。黃因熱結，瀉熱者必瀉小腸，小腸丙火，非苦不通。勝火者莫如水，茵陳得水之精，開郁莫如發陳，茵陳生髮最速，高出眾草，主治熱結黃疸，故以之為君。梔子通水源而利三焦，大黃除實熱而減腹滿，故以之為佐也。」(《溫病條辨》卷2) 6．黃宮綉：「黃原有陰陽寒熱之分，陽黃者由熱蘊於脾土，如苗值於大旱，則苗必燥而黃，是苗因燥而黃者也。太澇則苗必濕而黃，是苗因濕而黃者也。熱為陽，寒為陰，故黃亦以陰陽分之。陽黃身如橘色，汗如柏汁；陰黃黃而色晦，當細辨別。是以仲景立有茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯，以治陽黃之證，又立茵陳附子湯，以治陰黃之證。茵陳治黃通劑，在人審其所因而酌治耳。」(《本草求真》卷5) ， 7．張秉成：「此方純治邪氣實而不虛者。如濕熱內結而成實證，則茵陳五苓等葯，又屬無濟，非用下奪之法，不足以殺其邪而導其結。故以梔子泄其前，大黃泄其後，茵陳辛苦微寒，得春初生髮之氣，能人太陽、陽明，發汗利水，為治黃主葯。三味合而用 之，前證自然奏效耳。」(《成方便讀》卷3) [評議] 濕熱相交民病疸。對於黃疸的治療，柯琴提出「涼散法」、清火法，認為本方是「逐穢法」。其實結合《傷寒論》、《金匱要略》二書對黃疸的論述，以茵陳蒿湯在臨床上最為常用，也最著名，但張仲景治療黃疸並非限此一法，幾乎八法皆用，如 「諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之」(《金匱要略。黃疸病脈證並治》)， 「傷寒瘀熱在里，身必黃、，麻黃連翹赤小豆湯主之」(《傷寒論》263條)，是汗法；「黃疽病，茵陳五苓散主之」(《金匱要略．黃疸病脈證並治》)，是利法；「黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯」(《金匱要略。黃疸病脈證並治》)，是下法；「黃家日晡所發熱…．一因作黑疽……硝石礬石散主之」(《金匱要略．黃疸病脈證並治》)，是消法； 「諸黃，腹滿而嘔者，宜柴胡湯」(《金匱要略。黃疸病脈證並治》)，是和法；「傷寒發汗已，身目發黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之」(《傷寒論》260條)，是溫法；?傷寒身黃，發熱，梔子柏皮湯主之」(《傷寒論》262條)，是清法。仲景治療黃疸，是因證立法，因法制方，非常靈活。因此各醫家一再強調，凡用茵陳蒿湯必須是濕熱為患者，歷代醫家皆認為本方為治濕熱黃疸的要方。關於本方所治病位，錢潢提出梔子人血分，其實大黃亦人血分，由於茵陳蒿湯原本為陽明發黃而設，且仲景明確提出「瘀熱在里」，所以本方亦治血分病。茵陳蒿為利膽退黃專葯，凡濕熱熏蒸而發黃者，無不用之。對於方中君葯，絕大多數醫家認為是茵陳，黃宮綉提出茵陳乃治黃通劑，的確如此。對於「黃從小便去」一語，後人有不同看法，有認為前後得利而解，如吳昆即有此觀點，認為「推除邪熱，必假將軍」， 「茵陳、梔子能導濕熱由小便而出」；有認為專從小便而出，如柯琴云：「令一身內外瘀熱悉從小便而出」，「此陽明利水之聖劑也。」結合臨床，茵陳蒿湯中不用大黃，則不利於退黃，而用大黃則退黃作用好，黃疸消退時間顯著縮短，因此茵陳蒿湯應是分消前後之劑。 [驗案舉例] 1．黃疸 《張聿青醫案》卷11：華左，遍體面目俱黃，中脘痞滿，濕熱蘊遏，恐其由標及本。西茵陳、制川朴、赤白苓、澤瀉、青蒿、山梔、廣橘皮、制半夏、木豬苓、上湘軍(二錢，好酒浸透後下)。二診：脘痞稍減，黃疸略退，葯既應手，守前法再望轉機。茵陳二錢，冬術(炒炭)二錢，澤瀉二錢，砂仁七分，黑山梔二錢，上湘軍二錢，橘皮一錢，豬苓一錢五分，川朴一錢，官桂五分，制半夏一錢五分，焦麥芽三錢。三診：面目色黃稍退，而熱退不清，還是濕熱壅遏熏蒸之所致也，再淡以滲之，苦以泄之。官桂五分(後人)，豆豉三錢，黑山梔三錢，制半夏一錢五分，豬苓二錢，鬱金一錢五分，茵陳三錢，冬術炭二錢，赤白苓各二錢，杏仁二錢，澤瀉一錢五分。四診：黃疸已退，然形色瘦奪，脾土無不虛之理，當為兼顧。野於術二錢(炒)，廣皮一錢，豬苓二錢，雲苓四錢，茵陳二錢，澤瀉二錢，焦麥仁四錢，官桂五分(後人)，制半夏一錢五分，枳實一錢，竹茹一錢。五診：黃疸大勢雖退，而濕熱未能盡去，小溲未清，足跗帶腫，還是濕熱墜下，再培土而分利濕邪。於術一錢五分，大腹皮二錢，川通草一錢，茯苓三錢，炒冬瓜皮一兩，澤瀉一錢五分，木豬苓二錢，焦蒼朮一錢，生熟米仁各三錢，茵陳一錢五分。六診：諸病向安，惟氣色尚滯，宜鼓舞脾土，土旺自能勝濕也。人蔘須五分，茵陳二錢，雲茯苓四錢，豬苓一錢五分，制半夏一錢五分，野於術二錢， 炮姜三分，焦蒼朮一錢，澤瀉一錢五分，廣皮一錢。七診：補氣運脾滲濕。人蔘須五分，蒼朮一錢，於術二錢，茵陳二錢，豬苓一錢五分，雲茯苓三錢，炒冬瓜皮五錢，炮姜炭四分，澤瀉千錢五分，生熟薏仁各三錢，谷芽三錢。 按語：此案黃疸乃因濕熱蘊遏致面目俱黃，故初診用茵陳蒿湯加味以清熱祛濕退黃，為了防止苦寒傷脾胃，又配伍苦溫之品以除濕。首戰告捷，二診仍守原方原法，黃漸退，濕漸去，此時脾土虛象已現，故四、五診仍以培土為主，及至後期，正氣虛象亦現，加用參須、蒼白朮等扶正以固本。由於此病乃黃疸顯現於外，故始終以茵陳退黃，其用藥辨證細微，可資借鑒。 ． 2．黃疸昏迷 《福建中醫藥》．(1984，4：封3)：某男，15歲。4天前自覺頭暈，食慾銳減，四肢酸軟，無發熱，偶畏冷，大便深黃色，尿短呈棕色，皮膚逐漸黃染，發癢，無衄血，無腹痛腹瀉史，全身皮膚及鞏膜黃染，體溫38℃，漸至昏睡，黃疸加深，神識昏迷，不省人事，牙關緊閉，周身發黃，顏色鮮明，表有微熱，大便一次色褐如膠狀，小便短赤，脈弦數有力。診為急性肝萎縮，溶血性黃疸，此乃濕熱熏蒸陽明、太陰，發為黃疸，上犯心包，清竅為之閉塞，神明失其主宰，以至神識昏迷，急宜芳香化濁開竅，苦寒泄熱通腑，方用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯合安宮牛黃丸加減。茵陳50g，生梔子9g，生大黃9g，黃柏6g，銀花15g，石菖蒲4．5g,丹皮4。5g，甘草3g，煎后加入安宮牛黃丸2粒，烊化均勻，分數次用鼻飼法徐徐灌下。進葯1劑后，神識較清，大便暢通1次，黃疸減退，諸證均減，體溫降至正常。守方去安宮牛黃丸，加至寶丹3g，再以泄熱化濕，清利余邪，茵陳9g，梔子9g，大黃9g，黃柏6g，鬱金4．5g，木通 4．5g,赤苓9g，澤瀉6g，銀花12g，苡米12g，連翹9g，滑石9g，甘草3g。服藥后病情好轉，治療1周，已基本治癒。 按語：此案因濕熱熏蒸發為黃疸，且又上犯心包，以致周身發黃並出現神志昏迷。以茵陳蒿湯清泄肝膽濕熱，又配以化濁開竅通腑之品，葯中肯綮，故見速效。 3。崩漏 《河南中醫》(1981，4：45)：某女，56歲。突然下血，淋漓不止，診斷為功能性子宮出血。每月二次來經，每次約10天，伴飲食欠佳，頭暈惡，t3，身熱乏力，苔黃膩，脈滑數。投茵陳蒿湯原方，茵陳15g，大黃6g，炒梔子6g，6劑愈。． 按語：茵陳蒿湯不但有清利濕熱的作用，而且還有逐瘀血，通經脈之功，對於崩漏因濕熱內蘊，壅遏氣機，氣滯血瘀，血不歸經，而致下血不止者，投本方亦效。此案辨證中肯，投茵陳蒿湯原方即獲效。 4．巨細胞包涵體病 《上海中醫藥雜誌》(1988，2：35)：某男嬰，3個月。因發熱咳嗽，按支氣管肺炎治療，經用大量抗生素至第6天高熱不退，鞏膜皮膚出現黃染，以後黃疸日益加深，納呆泛惡，檢查肝脾腫大L AKP60U，SB3．65mg％． SB，1。45mg％，HgsAg酶聯法陽性，在其新鮮尿內找到巨細胞核內包涵體而確診為巨細胞包涵體病。爾後黃疸進一步加深，黃中帶青，診視患兒精神極度委頓，納呆，泛惡，指紋已達命關，色紫紅，細審黃疸，青黃之中仍映鮮紅，小便如櫱色，為胎毒內蘊，濕熱熏蒸至深，陽黃重證，大實而見羸狀，速投茵陳蒿湯加味。綿茵陳10g，焦山梔10g，生苡仁15g，制川軍6g，虎杖10g，秦艽10g，土茯苓15g,平地木10g，焦麥芽15g，生甘草6g。服3劑，熱退黃減，精神好轉。再進6劑，黃疸退凈，小便色青，納食，精神、化驗指標恢復正常。一年後隨訪體健無恙。 ． 按語：本案經診斷為巨細胞包涵體病，出現高熱不退，黃疸，經辨證為濕熱熏蒸，陽黃重證，投茵陳蒿湯加味以瀉熱通腑、退黃，排出胎毒，達到了熱除濕祛黃退，故治之有效。 5．不明原因高熱 《河北中醫》(1992，5：16)：某男，27歲。不明原因高熱20天，體溫達39．2℃，頭痛，昏蒙不清，咽干，經多種檢查均未發現異常。症見發熱，神疲睏倦，頭重如裹，口乾不欲飲，噁心納呆，小便黃赤，大便乾燥，3日一行，舌質紅，苔微黃而膩，脈滑數，此乃邪熱人里與濕相合，久羈不去，濕熱熏蒸所致。以茵陳蒿湯泄熱祛濕，使病邪從下而出。茵陳蒿15g，大黃lOg，梔子12g，黃芩12g，滑石20g，薏苡仁12g，竹葉lOgo 3劑後退熱，但仍覺口乾，乏力，納呆，前方加生薑4片，大棗5枚，以調和營衛，繼服5劑痊癒。 按語：本案根據患者客觀癥狀辨證為濕熱熏蒸，雖未見黃疸，但由於濕熱久羈不去，以茵陳蒿湯加味，使濕去熱無所附，熱退而身安。 6．胃脘痛 《陝西中醫》(1992，8：372)：某男，47歲。2年前因吞咽沸湯引起胃痛，經上消化道鋇透診斷為十二指腸潰瘍。現形容消瘦，面色萎黃，噁心吐酸，二便不暢，伴有黑便，不欲飲食，舌苔黃而厚膩，脈沉數，證屬脾虛濕熱內阻，治以健脾利濕，茵陳蒿湯加味，茵陳30g，．党參、茯苓各15g，梔子、生大黃；白及粉(沖服)、枳殼、白朮、瓦楞子、烏賊骨、焦三仙各lOg，三七粉(沖服)6g。3劑后胃脘痛明顯減輕，二便通暢，去大黃加山藥15g，服10劑后愈，未複發。 按語：此案胃脘痛因病久濕熱瘀阻，導致氣虛形衰，二便不暢，以茵陳蒿湯祛濕熱，通二便，加健脾扶正固本之劑而收功。茵陳蒿湯雖主治濕熱黃疸，但濕熱之證並不一定出現黃疸，這是因為濕熱所在部位不同而表現各異，辨證中抓住「濕熱」病機，即能收到良好效果。 [臨床報道] 一、內科 1．黃疸 以茵陳蒿湯加味治療黃疸20例。其中谷丙轉氨酶200U以上者13例， IOOU以上者5例，40U以上者2例，黃疸指數在100—120U之間者2例，40-80U之間者5例，30U以上者7例，20U以上者6例，肝細胞性黃疸15例(其中腹水者1 例)，阻塞性黃疸3例，肝細胞性與阻塞性同時存在者2例。臨床表現以全身和面目俱黃，黃色鮮明如橘子色，食少腹脹，發熱口渴，噁心嘔吐，小便黃赤不利，大便乾燥或便下不爽，阻塞性黃疸大便多色淡灰白。脈沉實或滑數，舌質紅，苔黃膩為辨證要點。基本方：茵陳50g，梔子15g，大黃lOg，白花蛇舌草30g，敗醬草15g，雞骨草30g，大青根15g，田基黃15g。肝細胞性黃疸酌加蒲公英20g，二花20g，連翹20g，虎杖 15g，以清熱解毒；阻塞性黃疸上方重用大黃至15g，加鬱金lOg，丹皮lOg，莪術lOg，雞內金9g，以軟堅散瘀；肝區疼痛加柴胡lOg，鬱金lOg，丹皮12g；噁心嘔吐加佩蘭 15g，白蔻仁lOg，竹茹15g；小便不利加半邊蓮30g，車前子20g，茯苓皮20g。療效標準：痊癒，自覺癥狀消除，黃疸消失，轉氨酶、黃疸指數均在正常範圍，尿三膽陰性；好轉，自覺癥狀消失，轉氨酶降至正常範圍，黃疸指數在15—30U之間，或黃疸指數正常，轉氨酶大於80U，小於150U；無效，癥狀及體征無明顯好轉，或黃疸日益加深。 20例中痊癒16例，好轉2例，其中1例為間斷服藥，無效2例，其中1例考慮為惡變。 病程最短者半個月，最長者3個月，一般服藥30劑左右即愈，癥狀在3—7天開始消退。 ． 2。急性病毒性肝炎高膽紅素血症 以茵陳蒿湯重用梔子、大黃為主，隨證化裁，採用中西醫結合治療60例急性病毒性肝炎高膽紅素血症，另設對照組60例，療程14 天。治前血清總膽紅素濃度均大於68．4t~mol／L，黃疸出現時間均小於10天。基本方：茵陳、山梔子各20g，大黃30g，見泛惡甚或頻繁嘔吐者酌加半夏、生薑。肝區疼痛者加丹參、赤芍，腹脹納少者選加枳殼、山楂、神曲。退黃效果：60例中，顯效40例，有效16例，無效4例，有效率93．33％；對照組中，顯效20例，有效28例，無效12 例，有效率80％，兩組比較有顯著性差異，肝炎有關癥狀隨膽紅素明顯下降亦有明顯好轉，谷丙轉氨酶大都伴隨下降。 3．傳染性肝炎 任氏以茵陳蒿湯加味治療急性黃疸型肝炎50例，藥用：茵陳60— 120g，梔子12g，大黃15g，板藍根30g，柴胡12g，澤蘭葉30g，連翹15g，丹參30g，赤芍12g，炒麥芽30g。兼發熱者加銀花30g，敗醬草30g，蒲公英30g；熱重於濕者加黃芩12g，黃連15g，龍膽草12g；濕重於熱者加蒼白朮各lOg，茯苓15g，佩蘭12g；腹脹者加厚朴12g，炒萊菔子30g；噁心嘔吐加竹茹15g，半夏12g，生薑3片；脅痛者加元胡15g，川棟子12g，鬱金12g。2周為1療程，連服3個療程。結果：痊癒47例 (隔離期滿，癥狀消失，肝臟恢復正常或明顯回縮，肝區無壓痛及叩擊痛，肝功能恢復正常，隨訪1年無異常改變者)，好轉2例(符合上述條件，隨訪半年無複發)，無效1 例(主要癥狀、體征無明顯變化，肝功能異常者)。總有效率為98％c6j。 黃氏等用茵陳蒿湯加減治療傳染性肝炎有明顯黃疸者20例，癥狀：發熱，黃疸，食欲不振，疲乏，上腹不適，小便深黃，肝臟腫大及壓痛，少數有寒意，頭痛，上腹痛，噁心嘔吐，皮癢，經治療后黃疸消退最短5天，最長21天，平均14天，服藥劑量最少11劑，最多43劑，平均21劑l」。 慢性肝炎的病機一般以濕熱、脾虛、肝鬱、血瘀為關鍵，茵陳蒿湯用於濕熱偏盛的階段，其中所治12例濕熱型者，胸悶脅痛，口乾或不多飲，有黃疸或無黃疸，有微熱或自覺有熱，尿黃而少，大便秘結，脈象弦數或滑數，舌質較紅，苔黃膩，治療后顯著進步者4例，進步7例，無變化者1例，較其它型用其它方效果為好ls)。 劉氏等以茵陳蒿湯加味治療急性黃疸戊型病毒性肝炎20例。基本方：茵陳60g，梔子15g，大黃lOg，龍膽草15g，板藍根30g，銀花15g，茯苓15g，澤瀉15g，生山楂 20g，雞內金lOg。服藥1—2個月後乏力，食欲不振，噁心嘔吐等消化道癥狀消失，黃疸消退，肝腫大者回縮至正常，肝功能檢查全部正常。隨訪半年無複發，全部治癒19j。 4。蠶豆病．16例病例近期內有服食蠶豆史出現急性嚴重貧血，全身黃疸，尿色深如濃茶或呈醬油狀，發熱，腹痛，肝脾腫大等，結合尿常規、尿三膽、潛血、血常規、網織紅細胞計數等檢驗。全部以中醫藥為主治療，嚴重者輔以西藥，選用鮮田艾(鼠麴草)60一120g，茵陳、丹參各15g，梔子、茯苓、澤瀉、鬱金各lOg，生大黃、生甘草 5g,若腹瀉去大黃加白朮，結果治療后黃疸消退，熱退神靜，飲食好轉，二便如常，口唇面部指甲轉為紅潤，肝脾回縮至正常，尿、血常規正常cul。 5．原發性肝癌栓塞化療后發熱 以茵陳蒿湯加味治療本症48例，體溫37．5— 39．5％3，用抗生素1周無效者。用茵陳30g，梔子15g，大黃15g，党參15g,白朮15g， 法半夏12g，石菖蒲15g，雞骨草30g。熱甚加溪黃草、蒲公英、黃芩；濕重加車前子、滑石、白蔻仁；氣虛加黃芪、山藥；陰虛加玄參、生地、沙參；夾瘀加乳香、沒藥、桃仁、紅花。日1劑水煎服。維持水、電解質及酸鹼平衡，1周為1療程，停用抗生素、鎮痛退熱葯。用2個療程。結果：顯效31例(1個療程內體溫恢復正常，停葯1周內無復熱現象)；有效11例，(治療7—14天後體溫恢復正常，停葯1周內無復熱現象)；無效6例(治療14天後體溫下降不足工℃，或需加其它輔助方法治療)。總有效率 87。5％。 二、婦科 ， 1．妊娠期膽汁鬱結症 以茵陳蒿湯加味治療妊娠期膽汁鬱結患者瘙癢及黃疽30 例，均為初產婦，全部有皮膚瘙癢癥狀，兼有黃疸者工4例，妊娠中期或晚期出現皮膚瘙癢，或瘙癢伴有皮膚粘膜黃染，實驗室檢查血清肝膽酸明顯升高，肝功能輕度異常，排除妊娠合併病毒性肝炎。經1—2個療程(10日為1療程)，全部病例瘙癢癥狀及黃疸均有不同程度減輕甚至消失。實驗室檢查血清肝膽酸下降者26例，無變化2例，升高者2例E123。 2．先兆流產 以茵陳蒿湯加減治療母嬰AID血型不合性先兆流產40例，年齡最小者25歲，最大者36歲，血型鑒定為。型，其丈夫血型分別為A、B、AB型，均有流產史或分娩史，所有孕婦均在6周至12周作血液ABO抗體效價測定，效價均有不同程度的增高現象，範圍在1：64至1：1024之間。藥用茵陳蒿30g，梔子12g，大黃6g，黃芩12g，白朮12g，金銀花30g，蒲公英30g，白芍炭12g，腰酸加杜仲、桑寄生各 12g，少腹下墜加升麻10g，黃芪30g。40例中經治療後患者作定期抗體效價測定，顯示抗體效價下降或穩定，陰道出血停止，全身癥狀消失，足月分娩活嬰，無出現嚴重性病理黃疸者為有效，36例；無效4例。 三、外科 膽道蛔蟲症 以茵陳蒿湯合烏梅湯治療膽道死蛔感染12例，均有上腹部脹痛或絞痛，或有鑽頂樣疼痛，伴發熱，噁心嘔吐，納差噯氣，口乾苦，大便乾結，小便黃赤，均經B超檢查確診為膽囊或膽總管內死蛔或死蛔殘片。藥物：茵陳30g，梔子12g，大黃12g，黃芩12g，黃連6g，烏梅30g，花椒9g，細辛4g，石膏30g，柴胡9g金銀花 20g，甘草9g，隨症加減。結果：i2例均愈，臨床癥狀全部消失，B超複查膽囊、膽總 。管內均未見死蛔及殘片。 四、五官科 複發性口瘡 應用茵陳蒿湯治療複發性口瘡20例，病史1—8年，伴有口渴、尿少、便秘等實證者，選用梔子3g，茵陳4g，大黃1g混合提取1g茵陳蒿湯精製粉末，製成褐色顆粒狀中藥製劑，每次2g，1日3次，飯前I：1服，連服30天為一個療程，總藥量180g左右，20例病人中顯效3例，服藥后3個月不再複發口瘡者；有效16例，複發間歇期延長或者潰瘍數目減少；無效1例，服藥前後無變化或惡化者。服藥後有4 例出現輕度噁心、腹瀉，減葯或停葯后癥狀迅速好轉。 [實驗研究] 1．利膽作用 茵陳蒿湯中三葯均有明顯的利膽作用，尤其是已從茵陳中分離出至少4種有效成分(對羥基苯乙酮、二甲氧基香豆素、綠原酸、咖啡酸)。茵陳蒿利膽 作用的強度隨著劑量的增加而增加，提取品和合成品在相同劑量下，利膽作用的強度基本一致。大黃的利膽作用，狗的實驗證實可促進膽汁分泌，並使膽紅素和膽汁酸含量增加，復方大黃也有很強的利膽作用，顯著降低奧狄氏括約肌緊張性，使其鬆弛，並加強膽囊收縮作用。茵陳蒿水煎劑，醇提液以及加味茵陳蒿湯(加金錢草、枳殼) 均有促進膽汁分泌的作用。而加味茵陳蒿湯較之茵陳蒿湯原方利膽作用更為明顯，從時效曲線看，其利膽作用在給葯后1--2小時最顯著，已發現茵陳蒿及濱蒿的利膽有效成分為6、7一二甲基香豆素及對羥基苯乙酮，這兩個化合物均溶於有機溶劑中，實驗證明茵陳蒿湯醇提取液的利膽作用比水煎劑明顯，醇提液還能增加膽汁中固體物的排出「」。用犬的膽汁流量和奧狄氏括約肌張力兩種指標的實驗資料表明，茵陳蒿湯既能增加膽汁流量，又可降低奧狄氏括約肌張力。通過拆方正交設計的直觀分析發現，大黃具有最強的利膽效果，而梔子降低奧狄氏括約肌張力的作用最佳，3葯配伍其增加膽汁流量和降低奧狄氏括約肌張力的作用最強。由於膽汁淤滯，膽色素在血液和組織內積聚則引起黃疸，因此茵陳蒿湯的上述兩方面作用體現了該方解肝膽之郁，．而奏疏泄膽液、利濕、退熱、消黃之功。實驗還表明，生大黃利膽作用較熟大黃為優，出現時間較早，煎煮時也有後下、一沸為度者較久煎者作用為強的趨勢，較大劑量之利膽作用較小劑量為強。茵陳為茵陳蒿湯的利膽主葯，茵陳、大黃配伍可增強利膽作用L2」。茵陳與梔子煎時攪拌與否可影響三葯在方劑中的利膽效應，若煎時不攪拌，方劑的利膽作用主要由大黃引起；若攪拌則方中大黃的利膽作用僅見於用藥的早期，而茵陳的利膽作用不僅顯現而且有隨時間而增強的趨向LDj。 ． 2．對急性黃疸的防治作用 採用大白鼠一次口服大劑量異硫氰酸o．萘酯(ANi7， 100mg／kg)作為急性黃疸模型，研究茵陳蒿湯復方中的有效成分對肝損傷的防治效應。實驗結果證明，茵陳蒿湯能非常顯著地降低血清谷丙轉氨酶(sGP了)和穀草轉氨酶 (sGOT)，對血清膽紅素(SB)的作用較輕微。山梔子的乙醇、正丁醇和三氯甲烷．甲醇三種溶劑的提取物，具有良好的降低血清膽紅素、sGPT和sG07的作用，肝組織病理學觀察亦發現有一定療效。 3。對膽囊結石的作用 中藥復方茵陳蒿湯對於雌激素和高膽固醇飼料誘發的金黃地鼠膽囊結石有一定的預防和治療作用，其作用機制是降低了膽汁中膽固醇的相對濃度，這一作用可能與肝微粒體HMG-CoA還原酶的活性受到抑制有關u4j。茵陳蒿湯加味(茵陳、金錢草、山梔、廣鬱金、海金沙、枳實、雞內金、生大黃)對地鼠膽石症併發胃竇炎有防治作用，通過喂飼致石飼料造成地鼠膽石症模型，一組不給予治療，另一組在造模同時加用茵陳蒿湯加味灌胃，30天後，治療組與模型組地鼠膽囊結石率分別為7i．4％和100％，兩組比較有顯著差異，P<0。05；巨大結石比例為9．58％和 15．28％。兩組比較，差異顯著，P<0．05，治療組成石指數小於1，模型組大於1。模型組88％的地鼠胃粘膜有明顯炎症改變，治療組僅17％，其餘正常，兩組比較，P< 0。01。故茵陳蒿湯能降低膽囊結石的成石率，抑制膽固醇結晶聚集，改變膽汁成分，減少成石趨向，保護胃粘膜，維護胃腸道的正常功能．5j。 4．對高血脂的作用 用高膽固醇脂肪乳劑灌胃法，建立一種山鼠高血脂模型，該模型病理對照組與正常對照組比較，TC、TG、LDL-C、LDLC／HDL．C均有顯著的降低，而HDL—C／I'C有顯著的提高，並觀察了茵陳蒿湯對了C、TG、HDL-C、LDL-C水 乎的影響，與病理對照組相比，茵陳蒿湯組可使高脂血症小鼠血清中的了C、TG、 LDL-C水平顯著降低，HDL．C／TC比值有意義的增加，LDL，C門Hm．C比值有意義的降低。與安妥明治療組相比，結果相近。實驗表明，茵陳蒿湯有治療高脂血症的作用。茵陳有顯著的降血脂效果，可使膽固醇及p』旨蛋白明顯下降，動脈壁粥樣硬化減輕，主動脈壁膽固醇也顯著降低，顯示出較好的降脂驅脂效果。大黃也有降低血中膽固醇水平和顯著利尿作用。 』 5。對肝損傷的防治作用 實驗用四氯化碳致成小白鼠的急性損傷，觀察茵陳蒿湯及其組成各葯對肝損傷的防治作用。實驗結果表明，接受藥物治療的動物，肝細胞的腫脹，氣球樣變，脂變與壞死均有程度不同的減輕，肝細胞內蓄積的糖原與核糖核酸含量有所恢復或接近正常，血清谷丙轉氨酶活力顯著下降，為茵陳蒿湯的退黃作用和治療肝炎，提供了形態和功能的基礎(28j。研究使用ANiT中毒模型，在中毒后48小時，sGPT 和sG07急升至正常水平的20多倍，血清膽紅素上升至100倍左右，在這種肝功能損傷嚴重的情況下，經過短期的茵陳蒿湯或山梔子提取物的防治，血清指標便有非常顯著的降低，與臨床相似[29j。 6．抗生作用 大黃對多種細菌都有不同程度的抑制作用，如葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白喉桿菌、枯草桿菌、淋病雙球菌等，尤其對葡萄球菌、淋病雙球菌、鏈球菌最為敏感117)。茵陳有一定抗菌作用，尤以抗真菌作用為強，從中分得的茵陳二炔酮對猩紅色毛癬菌之MiC為2．5×10一，梔子也有一定抗生效果。大黃則對多種細菌、病毒均有強大的抑制作用，尤其是對腸道病毒更明顯，其遊離蒽醌對柯薩其病毒、孤兒病毒及乙型肝炎抗原等的MiC為20一130／~g／ml，其甙則僅5—25P8／nuc27,30J。 7．對實驗性急性胰腺炎(AP)的影響 實驗分析茵陳蒿湯各用藥組方無一級和二級交互作用，總酶活性比綜合降低效應依次為：梔子、大黃、茵陳蒿湯及茵陳組。梔子和大黃的穩膜作用最佳。結合以往的研究，推測在茵陳蒿湯中增加梔子和大黃比例可能對AP的治療更有裨益。 8．其他作用 本方及所含藥物的解熱、抗炎、鎮痛、鎮靜、利尿、驅脂、抗凝、促纖維作用也均有利於肝膽性炎性疾病的治療，至於本方所含藥物的抗生效果，其於感染性疾病，如病毒性肝炎的治療中的作用尚難確定，但其對腸道病原微生物的抑殺及促進腸道推進和瀉下作用有利於細菌及其毒性產物的排出，還能清潔腸腔，減少因毒物吸收而加重肝臟的負擔，這無疑有助於對肝炎的治療，大黃等對腸道厭氧菌，如脆弱類桿菌的強烈抑制作用，當在對膽系感染的治療上起重要作用。 [附方] 1．梔子柏皮湯(《傷寒論》) 肥梔子十五個擘 甘草一兩炙 黃柏二兩 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫兩服。功用：清熱祛濕退黃。主治：傷寒，身熱發黃，心煩懊儂，口渴，苔黃。 方中梔子苦寒善清內熱，治鬱熱結氣，泄三焦之火從小便排出，黃柏清熱燥濕，炙甘草甘緩和中。全方既不損脾胃中氣又能退黃。吳謙等云：「傷寒身黃髮熱者，設有無汗之表，宜用麻黃連翹赤小豆汗之可也，若有成實之里，宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證，內無可下之里證，故惟宜以梔子柏皮湯清之也」(《醫宗金鑒》卷4)。梔子柏皮湯與茵陳蒿湯均治濕熱黃疸，身目俱黃，小便短少，色如濃茶為其共見之症。茵陳蒿湯因濕熱均重，影響胃腸，故脘痞、嘔惡、腹脹、苔黃膩等症較重，且大便秘結。梔子柏皮湯以清熱為主，宜於熱重於濕，故發熱、心煩、口渴較甚。 2．茵陳四逆湯 (《傷寒微旨論》卷下) 又名加味姜附湯(《壽世保元》卷3)、茵陳附子乾薑甘草湯(《醫門法律》卷6)、茵陳姜附湯(《類證治裁》卷4)。本方組成即四逆湯加茵陳。功用：溫里助陽，利濕退黃。主治：陰黃，黃色晦暗無華，四肢不溫，皮膚冷，身體沉重，神疲食少，舌淡，苔白膩，脈沉細澀。《衛生寶鑒》補遺謂其主治陰黃，皮膚冷，心下硬，按之痛，身體重，背惡寒，目不欲開，懶言語，自汗，小便利，大便了而不了，脈緊細而發黃。 本方與茵陳蒿湯比較，同為治黃疸方，但黃疸的性質不同，茵陳蒿湯治濕熱所致陽黃，黃色明亮光澤，如橘子色。茵陳四逆湯則治寒濕所致陰黃，黃色晦暗無華，如煙熏，多見於久病，慢性病。 八 正 散 (《太平惠民和劑局方》卷6) ． [異名] 八珍散(《世醫得效方》卷16)、八正湯(《宋氏婦科》)。 [組成] 車前子 瞿麥 篇蓄 滑石 山梔子仁 甘草炙．木通 大黃面裹煨，去面，切，焙各一斤(各500g) ． [用法] 上為散，每N--錢(6g)，水一盞，人燈心，煎至七分，去滓，溫服，食后臨卧。,'SJL量力少少與之(現代用法：水煎服，每日1劑，日3服)。 [功用] 清熱瀉火，利水通淋。 [主治] 1．濕熱淋證 尿頻尿急，溺時澀痛，淋瀝不暢，小便渾赤，甚或癃閉不通，小腹急滿，口燥咽干，舌苔黃膩，脈滑數。 2．心經熱毒證。口渴引飲，煩躁不寧，目赤睛痛，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。 [病機分析] 本方所治諸證，皆系濕熱蘊於下焦膀胱所致。《太平惠民和劑局方》亦用「治大人、小兒心經邪熱，一切蘊毒。」膀胱乃津液之腑，吳謙說：「通調水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也。若水道不輸，則內蓄喘脹，外泛膚腫，三焦之病也。若受藏不化，則諸淋澀痛，癃閉不通，膀胱之病也」(《醫宗金鑒》卷29)。濕熱阻於膀胱，膀胱氣化不利，則見尿頻尿急，溲時澀痛，．．淋瀝不暢，小便渾赤，甚或癃閉不通，小腹急滿。邪熱內蘊化毒，挾濕熱上蒸。津液被灼，則口燥咽干，口渴引飲，目赤睛痛，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛，煩躁不寧。苔黃脈數，亦為濕熱之象。 [配伍意義] 本方集多味清熱利水通淋葯於一體，著重於「清」、「利」、「通」，乃治熱淋之常用方，亦治石淋、血淋。方中以瞿麥、篇蓄清熱瀉火，利水通淋，為君葯。其中瞿麥「苦寒，降心火，利小腸，逐膀胱濕熱，為治淋要葯」(《本草從新》卷3)，並能兼走血分， 活血以通淋。萹蓄利水通淋，尤對濕熱淋證較好。木通、滑石、車前子、梔子清熱利濕通淋，共為臣葯。其中木通苦寒清熱利水，宣通濕滯，利九竅，除鬱熱，導小腸之熱下行；滑石性寒沉降，善能滑利水道，使濕熱既滲，渴即自止；車前子利水通淋而不傷氣，水道利則清濁分，故《醫方考》卷4云：「木通……通其滯」，「車前、滑石滑其著。」 熱盛成淋，單用上述利水通淋之品，清熱之力似有不足，故以梔子、大黃為佐，清熱瀉火，導濕熱下行。其中梔子清泄三焦濕熱，走氣分以除邪熱，人血分以涼血止血，既可治熱淋，又可治血淋；大黃泄熱降火，清利濕熱，清血分實熱，活血止血，對氣病及血，熱迫血溢之「鼻衄」、「血淋」，可奏清熱活血止血之功，使已成之瘀血下行，未溢之血寧謐。吳謙說：「重者，熱已結實，不但痛甚勢急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼瀉二陰，故於群走前陰葯中，加大黃直攻后竅也」(《醫宗金鑒．刪補名醫方論》卷 4)。「大黃、山梔瀉其秘」(《醫方考》卷4)。炙甘草甘緩止痛，防諸葯苦寒傷胃，並能調和諸葯，用梢則可引藥力直至前陰，使藥物主要作用於膀胱和尿道，為使葯。用法中加燈心草味淡氣輕，清心瀉火，導熱下行。全方共奏清熱瀉火，利水道通淋澀之效。上述藥物除能治下通淋外，亦兼清中上部病位的熱毒：木通、瞿麥、燈心草兼能瀉心火，車前子兼可清肺熱，梔子清利三焦，大黃通暢腑氣，導泄瘀熱。諸葯相伍，雖以治下焦為主，實則三焦皆可清利。所以本方可用於「抬大人、小兒心經邪熱，一切蘊毒」(《太平惠民和劑局方》卷6)。 ． 本方以八味清熱利水通淋之葯等量共為散劑應用，故名「八正散」。 [類方比較] 八正散與導赤散都是治療熱淋的常用方劑，主要作用均是清熱利水通淋。八正散清熱利水通淋之力較強，偏於治下，無養陰作用，適用於濕熱下注，蓄於膀胱，濕與熱邪均重之熱淋，小便頻數，赤澀熱痛，淋瀝不暢。導赤散清熱利水通淋作用較弱，偏於清心火，有養陰作用，適用於心經熱盛，移熱小腸所致之口糜口瘡，小便赤澀熱痛，病情較輕。 八正散與小薊飲子均以苦寒通利之品為主組成，同具清熱瀉火，利水通淋之功，主要用治下焦熱結之小便赤澀熱痛，淋瀝不盡。但小薊飲子以小薊、生地、藕節、蒲黃涼血止血藥為主，配以滑石、木通、淡竹葉、梔子利尿通淋，當歸養血和血，全方以涼血止血為主，清利之中寓以滋養，尤宜於熱結膀胱，損傷血絡所致之血淋、尿血。八正散集瞿麥、篇蓄、木通、滑石、車前子諸多利水通淋之品清利濕熱，伍以梔子、大黃清熱瀉火，導熱下行，全方苦寒通利，以清利濕熱為主，無補益之功，適用於濕熱內蘊膀胱之熱淋。． [臨床運用] 1．證治要點 本方適宜於膀胱濕熱證，以尿頻尿急，溺時澀痛，淋瀝不暢，舌苔黃膩，脈數為證治要點。 2。加減法 朱震亨云：「治膀胱不利為癃，癃者，小便閉而不通，八正散加木香以取效，或去滑石亦可」(《丹溪心法》卷3)。方中加木香有很重要的臨床價值，一者木香辛香溫散，有助於膀胱氣化，二者在大隊苦寒泄降之品中，加木香溫運，可防寒凝傷陽之弊。 ．、 臨證凡淋證屬於濕熱者，均可用八正散。血淋可加大薊、小薊、白茅根、石韋以涼血止血。石淋澀痛，可加金錢草、海金沙、琥珀、冬葵子以化石通淋。膏淋小便混濁， 可加萆薢、石菖蒲以分清化濁。熱毒熾盛；發熱寒戰宜加蒲公萊、金銀花以清熱解毒。腰痛者，可加牛膝補益肝腎兼通淋。濕熱帶下，色黃味腥，腰腹脹痛，口苦咽干，可加蒼白朮、黃芩、薏苡仁以消除濕熱。 ． ，， ． 3。本方現常用於治療膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿道結石、急性腎炎、腎盂腎炎、急性腎功能衰竭、產後及術后尿瀦留、絲蟲病、乳糜尿等屬濕熱下注者。 [使用注意] 。 工．本方為苦寒通利之劑，多服會引起虛弱證候，如頭暈、心跳、四肢無力，胃納欠佳等，故宜於實證，若虛弱者慎用。 ．， ． 、 、 2．因方中含有諸多通利之品，故孕婦慎用。 [源流發展] 我國古代治淋方劑為數眾多，如明代《普濟方》小便淋秘門和《醫方類聚》諸淋門，均收集了大量的治淋效方，而治療熱淋的最著名方劑，當推八正散。該方最早載於《太平惠民和劑局方》卷6，云：「八正散，治大人、小兒心經邪熱，一切蘊毒，咽干口燥，大渴弓|飲，心忪面熱，．一煩躁不寧，目赤睛痛，』唇紅鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛。又治小便赤澀，或癃閉不通，熱淋、血淋，並宜服之。」在該方問世之前，具有清利作用的方劑已有很多，如《太平聖惠方》之三首木通散，一首由木通、赤茯苓、車前葉、滑石、瞿麥組成，主治傷寒後下焦熱，小便不通三二日(載於卷、72)；一首由木通、車前子、石韋、瞿麥、赤茯苓、石燕組成，主治小便難，澀痛，所出不多，令身體壯熱(載於卷58)；還有一首由木通、葵子、茅根、榆白皮、瞿麥、火麻仁、貝齒、滑石、甘草組成，主治婦人五淋(載於卷72)。』三方均由利水通淋之品如瞿麥、木通、滑石、車前子等組成。該書卷13中之瞿麥散更在利水通淋的基礎上加入清熱葯和瀉下藥如梔子、黃芩、大黃、朴硝之類，與八正散的組方結構尤為相似，原文云：「治傷寒，小便不通，尿血澀痛，宜服瞿麥散方。瞿麥三分，車前根三分，木通一兩，．梔子仁一兩，川大黃一兩，銼碎，微炒，黃芩一兩，川升麻一兩，牽牛子三分，，、微炒，滑石半兩，lllSb硝一兩，甘草半兩，炙微赤，銼。右件葯，搗篩為散，．每服五錢，：以水一中盞，人蔥白二莖，燈心半束，煎至六分，去滓，不計時候溫服，以通利為度。」與八正散相比，組方中少篇蓄，多黃芩、升麻、牽牛子、朴硝，車前用根而不用子，兩方有八味葯相同，且均為散劑。可見，八正散脫胎於瞿麥散。 ． 八正散問世以後，醫家在臨床實踐中廣為應用，並結合自己的心得隨證化裁，進而形成了新的方劑。例如，為防止清利太過，根據朱震亨加木香的經驗，．、吳昆在《醫方考》卷4專列八正散加木香湯，並闡述了加木香的機制：「取其辛香，能化氣於中」。與八正散同名的方劑在古代醫籍中亦非罕見，具體有：①《痘疹全書》．卷上之八正散，由木通、赤茯苓、滑石、甘草、連翹、升麻、豬苓、淡竹葉、瞿麥、燈心組成，主治痘疹，小便不通。此方與《太平惠民和劑局方》之八正散均應用了木通、滑石、甘草、瞿麥、燈心，而後者瀉火通淋作用更甚。②《萬氏家傳片玉痘疹》卷3之八正散，由大黃、滑石、甘草、赤芍、瞿麥、車前子、木通、赤茯苓、篇蓄組成，用燈心、水竹葉引，主治痘疹發熱，小便不通。此方與《太平惠民和劑局方》八正散均應用了大黃、滑石、甘草、瞿麥、車前子、木通、篇蓄、燈心，二方作用基本相同。③《症因脈治》卷4之八正散，由瞿麥、滑石、山梔、木通、甘草、車前子、澤瀉、赤茯苓、淡竹葉組成。主治濕熱痢，無表邪，腹痛后重。此方與《太平惠民和劑局方》之八正散均能清熱利濕，但 《太平惠民和劑局方)之方藥力更甚，且主治有明顯區別。④《症因脈治》卷4另一八正散由瞿麥、滑石、木通、篇蓄、甘草、車前子、山梔、赤茯苓組成，主治二便皆滯，此方與《太平惠民和劑局方》之八正散相比較，唯方中赤茯苓易大黃，作用基本相同。此外，八正散原本治「一切蘊毒」，所以後世亦有在此基礎上加味治療熱毒證者，如徐春甫於本方加赤茯苓、黃芩用治「小兒胎熱，諸熱腸腑閉澀，瘡毒丹斑。母子同服」(《古今醫統大全》卷88)。 從現代應用方面來看，八正散已成為治療濕熱下注之淋證或癃閉的主方。治療泌尿道結石，多在此方基礎上加用排石通淋葯，如石韋、金錢草、海金沙、琥珀、冬葵子等，以加強其排石通淋之效；下焦濕熱蘊毒，發熱形寒者，配伍清熱解毒藥，常選用蒲公英、金銀花、金錢草、半枝蓮、牛膝等，以加強清熱解毒作用；濕熱既久損傷正氣者，配伍補益葯如黃芪、白朮、當歸、白芍等，既能扶助正氣，又防八正散通利過甚損正。濕熱下注兼氣滯血瘀者，多配伍行氣活血葯，如赤芍、牛膝、琥珀、檳榔、王不留行等，以加強通淋止痛作用。對於下焦濕熱挾瘀血者，《太平惠民和劑局方》中的兩首五淋散方分別由赤茯苓、當歸、甘草、赤芍藥、山梔子仁和木通、滑石、甘草、山梔仁、赤芍藥、茯苓、淡竹葉、山茵陳組成，均配伍有活血化瘀，以加強其止痛的作用。 從歷代對八正散的使用情況分析，原方中的滑石、瞿麥、篇蓄、車前子、甘草多保留而常去大黃、梔子，這是因為大黃雖可泄熱，但主要作用乃攻下通便，不宜久用，梔子也能通導大便，張仲景所說病人舊微溏者，禁用梔子豉湯即其例證。 八正散傳統為散劑，現代主要作為湯劑應用，還有製成合劑應用者，如八正合劑 (四川省藥品標準，1985年版)。 [疑難闡釋] ， 1．關於方中大黃 大黃乃攻下通便藥，俗號將軍。是方在應用大量的利水通淋之品的同時配伍大黃，有如下幾方面意義：①前後分消。濕熱下注致膀胱功能失常，溺時疼痛，或癃閉不通，此時既取大黃清利濕熱走前陰，又取大黃通導大便走後陰，前後分消，更利於濕熱病證的消除。關於本品走前陰利濕熱之功，前人早有論述，如《日華子本草》云：「利大小便」；《主治秘要》云：「除下焦濕」。現代研究表明，大黃的有效成分有利尿作用「j。②瀉火解毒，引熱下行。大黃有較強的清熱瀉火解毒作用，長於通降下行，凡濕熱膠滯或「大人、小兒心經邪熱，一切蘊毒」，大黃既能增強其它藥物清利作用，也能降瀉火熱，為治「一切蘊毒」的良藥。③涼血止血。八正散原方中的大黃 「面裹，煨，去面，切，焙」，此種炮製法可加強大黃涼血止血之功，如果熱迫血溢，尿中帶血，利用大黃清熱活血，涼血止血，可使已瘀之血下行，未溢之血寧謐，故是方能治血淋。④上病下治b從《太平惠民和劑局方》所述八正散的適應證來看，有「咽干口燥，大渴引飲，心忪面熱，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽喉腫痛」等一派火熱毒盛之象，此時應用大黃，兼有釜底抽薪，上病下取之妙，方中同時又配梔子，可導泄三焦之熱，增強瀉火解毒之功。從原書所載八正散的主治來看，並無大便秘結之症，可見大黃用在本方主要是取「以下為清」之意。 2．關於八正散的主治證 從原書來看，本方專為「治積熱」而立，原治「一切蘊毒」，且主要是「心經邪熱」。諸痛癢瘡，皆屬於心。積熱已久，心經熱盛，熱毒上攻，故見咽干口燥，大渴引飲，心忪面熱，煩躁不寧，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生瘡，咽 喉腫痛。方中所用藥物主要為清心經熱邪之葯，如木通、梔子、大黃、瞿麥、甘草、燈心。因此《太平惠民和劑局方》應用八正散主要還是針對心經邪熱毒盛之證的。宋代以後，醫家體會到不少清熱解毒藥較八正散方中藥物力量更強，故用八正散治療「一切蘊毒」者漸少，而以其治療小便赤澀者增多。從現在對八正散的使用情況分析，則主要用治「小便赤澀，或癃閉不通，及熱淋、血淋」，這是因為該方具有良好的利水通淋作用，而濕熱病證位於下焦者，非清利不可。 [方論選錄] 1．汪昂：「此手足太陽、手少陽葯也。木通、燈草，清肺熱而降心火，肺為氣化之源，心為小腸之合也。車前清肝熱而通膀胱，肝脈絡於陰器，膀胱津液之府也。瞿麥、席蓄，降火通淋，此皆利濕而兼瀉熱者也。滑石利竅散結，梔子、大黃苦寒下行，此皆瀉熱而兼利濕者也。甘草合滑石為六一散，用梢者，取其徑達莖中，甘能緩痛也。雖治下焦而不專於治下，必三焦通利，水乃下行也。」(《醫方集解。利濕之劑》) 2．吳謙，等：「通調水道，下輸膀胱，．三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也。若水道不輸，則內蓄喘脹，外泛膚腫，三焦之病也。若受藏不化，則諸淋澀痛，癃閉不通，膀胱之病也。經曰：陰無陽無以生，陽無陰無以化，故陰陽偏盛，皆不生化也。陽盛陰虛，而膀胱之氣不化為病者，通關丸證也。陰盛陽虛，而膀胱之氣不化為病者，腎氣丸證也。此關乎氣化陰陽之為病也。經曰：下虛則遺尿。又曰：膀胱不約為遺尿。經曰：胞移熱於膀胱則癃。又曰：膀胱不利為癃，故虛而寒者，藏而不能約；實而熱者，約而不能出也。膀胱氣虛，無氣以固，則藏而不約不禁，遺失之病生，補中固真湯證也。膀胱氣熱，壅結不行，則約而不出，淋澀癃閉之病生，八正五淋散之證也。此不全關乎氣化，而又關乎虛寒、實熱之為病也。八正、五淋皆治淋澀癃閉之葯，而不無輕重之別。輕者，有熱未結，雖見淋澀尿赤、豆汁、砂石、膏血、癃閉之證，但其痛則輕，其病不急，宜用五淋散單清水道，故以梔、苓清熱而輸水，歸、芍益陰而化陽，復佐以甘草調其陰陽，而用梢者，意在前陰也。重者，熱已結實，不但痛甚勢急，而且大便亦不通矣，宜用八正散兼瀉二陰，故於群走前陰葯中，加大黃直攻后竅也，丹溪方加木香，其意亦以氣化者歟。」(《醫宗金鑒．刪補名醫方論》卷4) 3．吳儀洛：「朱丹溪曰：小便不通，有熱，有濕，有氣結於下，宜清，宜燥，宜升。有隔二隔三之治。如不因肺燥，但膀胱有熱，則瀉膀胱，此正治也。如因肺燥不能生水，則清金，此謂隔二。如因脾濕不通而精不升，故肺不能生水，則當燥脾健胃。此謂隔三……實熱，當利之，或八正散，蓋大便動則小便自通矣。」(《成方切用》卷7) 4．徐大椿：「熱郁心經，不得施化，而膀胱氣閉，故濕熱不消，而小便不通，或淋或脹焉。瞿麥利小便以通淋，大黃導積熱以寬脹，車前子利水降肝火，山梔仁清火利三焦；木通利小腸降心火，滑石利膀胱清水源；，篇蓄利水通閉，草梢緩中達下也。加燈心降熱利水，則蘊熱自解，而大便先通，小便無不利。此通利降熱之劑，為濕壅熱結溺尿之專方。」(《徐大椿醫書全集。雜病證治》卷1) 「熱結膀胱，不能化氣而水積下焦，故小腹硬滿，小便不通焉。大黃下鬱熱而膀胱之氣白化，滑石清六腑而水道閉塞自通，瞿麥清熱利水道，木通降火利小水，篇蓄瀉膀胱積水，山梔清三焦鬱火，車前子清熱以通關竅，生草梢瀉火以達莖中。為散，燈心湯 煎，使熱結頓化，則膀胱肅清而小便自利，小腹硬滿自除矣。此瀉熱通竅之劑，為熱結溺閉之專方。」(《徐大椿醫書全集．雜病證治》卷7) 5．費伯雄：「此方治實火下注小腸膀胱者即可，若陰虛挾濕火之體，便當去大黃，加天冬、丹參、丹皮、琥珀等味，不可再用大黃以傷其元氣。」(《醫方論》卷3) 6．張秉成：「夫淋之為病，雖有多端，其辨別不過虛實兩途，若有邪而實者，其來必痛。或濕熱，或瘀血，有邪證脈可據者，悉從膀胱溺道而來；若不痛而屬虛者，由腎臟精道而來，蓋前陰雖一，內有兩竅，一為溺竅，一為精竅。故淋之一證，無不出於腎與膀胱也。然膀胱一腑，有下口而無上口，其水皆從大小腸之分別清濁，而下滲為溺，則知濕濁瘀血，亦由此處而滲入膀胱為病焉。故此方以大黃導濕熱直下大腸，不使其再人膀胱，庶幾源清而流自潔耳。其既蓄於膀胱者，又不得不疏其流，以上諸葯，或清心而下降，或導濁以分消，自然痛可止，熱可蠲，濕熱之邪，盡從溺道而出矣。」(《成方便讀》卷3) [評議] 八正散原治「一切蘊毒」，主要用於「心經邪熱」，由於方中配伍大隊清利濕熱之品，亦兼治濕熱下注，小便淋澀作痛者。從組成分析，方中既有偏於清氣分濕熱者，如滑石、車前子、篇蓄、甘草、燈心草，亦有偏於涼血清熱者，如木通、瞿麥、大黃、梔子。除歸膀胱經外，尚有能人心、肝、三焦等經者，所以汪昂說雖治下焦而不專於治下。原方是以各葯等量而設，臨證則可根據病邪偏重不同，濕熱多少而靈活增損。方中配伍大黃，既能導濕熱從膀胱而出，又能直下大腸，分消濕熱，此葯氣與血俱清，濕與熱兼治，前陰與后陰均利，乃方中妙藥也。張秉成認為大黃導濕熱直下大腸，源清而流自潔。吳儀洛認為大便動，則小便自通；吳謙認為八正散兼治二陰，然結合臨床應用八正散的體會來看，通便只是大黃的作用之一，大黃本身亦走前陰去濕熱。徐大椿說大黃下鬱熱而膀胱之氣白化亦不無道理。朱震亨於方中加用木香，吳謙認為是取其氣化作用，有一定道理。徐大椿稱此方為治濕壅熱結溺閉之專方，此說雖有理，但不能否認本方亦治「一切蘊毒」。然本方畢竟為清利之劑，宜於濕熱下注者，若因虛中挾實，或實中挾虛者，則不宜單獨使用。 [驗案舉例] 1．淋證 《張聿青醫案》卷13：王左。由發熱而致溲結不爽，甚至帶出血塊。此熱結膀胱，高年之所忌也。細木通、滑石塊、牛膝梢、赤豬苓、丹皮、車前子、甘草梢、澤瀉、瞿麥、淡竹葉，上沉香三分，西血珀四分，二味研細先調服。 按語：此案系年高之人，辨證因熱結膀胱而致，小便帶血塊，且小便不暢，故以通淋利濕清熱之品，配伍祛瘀通竅之琥珀，投之獲效。 2．臌脹 《中國現代名中醫醫案精華》第一冊：某男，48歲。因肝硬化腹水人院。現腹脹如鼓，腹膚光亮堅硬，腳腫如斗，近一月。鞏膜微黃，小便深黃，大便澀少色 黑，一日七八次，渴甚，平日嗜酒，脈弦數。屬陽盛肝熱。大黃20g，滑石12g，篇蓄 12g，木通9g，瞿麥12g，車前子12g，茯苓12g，澤瀉12g，豬苓12g，白朮9g，甘草 4．5g，丑牛末12g(一次空腹吞下)，梔子9g。葯盡6劑，腹較輕鬆，大便日約10次， 量不多。服藥至9劑，小便轉長，腹雖大已不覺脹，大便越瀉精神越爽，渴甚。服藥至 12劑加元參、生地各20g，腹部逐漸消軟。但大便一日六七次，因此，每日加服丑牛末 12g(並原有的共24g，分兩次吞服)再服6劑，每日瀉近20次，量多，不但不覺頭 昏，而且每瀉一次精神又覺爽快些。照原方又服藥6劑，至此，小便多而長，大便一日十七八次，腹水已完全消失。患者自訴無不適，神爽食增，遂去丑牛，減大黃為9g，加當歸、白芍各12g，服上方葯8劑后，恢復如常而出院。 按語：本案系陽盛實熱證。濕熱酒毒，瀰漫三焦，充盈內腑，病勢鴟張，非大肆攻下不能挫折病勢，故重用大黃、丑牛連續攻瀉24日，腹水始消。后又加用扶正之品，使正氣內存，諸證消除。 3．下疳 《中國現代名中醫醫案精華》第一冊：某男，37歲。患者不慎將龜頭戳破，因而發炎，龜頭及陰莖紅腫，繼而潰破溢膿，今已月余，曾注射大量抗生素未愈，現發熱，體溫38℃，陰莖潰爛，溢膿，痛如火燎，口乾而苦，小便黃赤，兩側腹股溝可捫及腫大之淋巴結，脈數，舌苔黃。此系肝腎濕熱，染毒而成，治宜清熱解毒，泄火利濕。篇蓄12g，瞿麥12g，生梔子9g，車前子9g，木通6g，大黃9g，牡丹皮9g，鹽炒黃柏9g，澤瀉9g，竹葉心6g，滑石30g，甘草梢6g。另用洗葯熏洗患處：羌獨活各 9g，荊防各9g，白芷9g，苦參12g，威靈仙9g，生艾葉30g，蔥鬚根7個，日3--5次。服藥后二便通利，熱已退，腫消痛平，溢膿亦瘥。以原方去大黃、竹葉心，加銀花30g 繼服，共服藥6劑，熏洗2劑，痊癒。 按語：本病系由肝腎積熱，外感風邪，染毒所致。用八正散清利濕熱，通泄二便，以瀉火毒，外用洗葯以祛風邪，內外兼治，故能速愈。 4．泌尿繫結石 《浙江中醫雜誌》(1965，1：23)：某男。西醫經X線攝片診斷為右腎結石，結石有小指節大，呈稜角狀。中醫診斷見患者有陣發性腰痛，疲乏，大便秘結，小便出血，口苦，脈遲緩而沉實，舌苔白質紅，乃膀胱濕熱。用八正散意參考朱丹溪加木香的方法予以增減。金錢草、篇蓄各15g，生地、瞿麥、滑石、海金沙各12g，生梔子、牛膝、車前子各9g，大黃6g，木香、木通、甘草梢各4。5g。經用上方隨證加減，斷續服藥20劑，終於排出一枚大結石，諸症告愈。 《浙江中醫雜誌》(1983，2：59)：某男，22歲。腰痛陣發，近來加劇，尤以勞動後為甚，痛劇時放射至少腹、陰莖，經X線攝片顯示右腎區有2粒0．5cmX 1．5cm的結石陰影，自覺神疲乏力，面色欠華，時出冷汗，小便短澀色赤，舌質紅，苔薄白，脈細緩。尿蛋白+，紅細胞+++，白細胞+。屬濕熱耗傷正氣，久利損傷陰液，擬八正散去大黃加党參、黃芪、生地以益氣養陰。5劑后精神轉佳。再加牛膝、地龍，3劑後排出2粒黃豆大小結石。嗣後腰痛不作，小便如常，諸恙悉瘥。 按語：以上兩案結石病例，辨證均屬濕熱為患。《太平惠民和劑局方》在八正散主治病證中提到：「治小便赤澀，或癃閉不通，及熱淋、血淋」。因結石損傷血絡，故表現血淋、小便出血。八正散清熱利濕通淋，對消除濕熱病證尤有效驗，且排石作用好，故二案用之能夠獲效。 5．前列腺炎 《新醫學》(1975，5：263)：某男，50歲。面色蒼白，尿急，小便困難呈點滴狀，尿道灼痛已有兩天，今晨小便不通，尿急，下腹脹痛難忍，大便於結，舌質紅，苔白厚，脈弦滑。外科診斷為前列腺肥大合併感染。乃濕熱壅結下焦，治宜清熱散結，通陽利水。木通、車前子、梔子、甘草、瞿麥、篇蓄各9g，大黃6g，滑石25g，肉桂3g炯服，北芪15g，黃柏6g。連服2劑，大小便已通，尿急，尿痛減少，睡眠好轉，舌質淡紅，苔根黃厚，脈弦細。再以上方去大黃加白朮12g服5劑，原有癥狀消