老年消化系統疾病的照護：原發性肝癌的概念

案例

老先生，67歲， 確診原發性肝癌； 目前主訴乏力、 食慾缺乏、 噁心、 嘔吐、肝區疼痛， 體重進行性下降5kg。

思考： 如何運用已學到的知識為老年人提供適宜的飲食？

概述

原發性肝癌是指肝細胞或肝內膽管上皮細胞等肝組織的惡性腫瘤。 它是我國最常見的惡性腫瘤之一， 其死亡率在消化系統惡性腫瘤中僅次於胃癌和食管癌， 排名第３ 位。原發性肝癌在世界各地的發病率不等， 但均呈上升趨勢。 我國東南沿海地區是原發性肝癌的高發區， 其中江蘇啟東、 廣西扶綏、 浙江同安的發病率最高。 本病可發生於任何年齡， 以40～49歲多見， 男性多於女性， 男女比例為 2～5）∶1。

（一） 病因

１ 病毒性肝炎

在我國， 乙型肝炎病毒（HBV）是肝癌的重要致病因子， 肝癌患者HBsAg的陽性率可達90％。 研究表明， 在歐洲及日本， 慢性丙型肝炎病毒（HBV） 感染是肝癌的主要危險因素。 由此可見， 乙型肝炎和丙型肝炎均為肝癌的促發因素。

２ 肝硬化

肝癌常與肝硬化並存， 每年約３％的肝硬化患者發展為肝癌， 肝硬化在肝癌的發生中起促進作用。 在我國， 肝癌常發生於HBV、HCV感染后的肝硬化。

３ 黃曲霉毒素Ｂ１

黃曲霉毒素 Ｂ１ 來源於黃曲霉菌， 有強烈的致癌作用。 食物受黃曲霉毒素 Ｂ１ 污染嚴重的地區， 肝癌發病率高， 如熱帶及亞熱帶地區。

４ 飲用水污染

我國飲用水污染是部分地區誘發肝癌的重要危險因素之一， 池塘中生長的水藻產生的毒素有明顯的促肝癌作用。

５ 其他

其他病因包括： 長期進食高鹽飲食、 鹹菜、 煙熏和腌制食品； 長期接觸有機氯農藥、 亞硝胺類化學物質、 酒精等； 家族史等。

臨床表現

１ 癥狀

（１） 肝區疼痛。 肝區疼痛是最常見、 最早出現的癥狀， 半數以上的患者有肝區疼痛， 呈持續性脹痛或鈍痛， 疼痛由癌腫生長過快、 肝包膜被牽拉或腫瘤壞死刺激被膜所致。 若腫瘤生長緩慢， 通常無痛或僅有輕微鈍痛， 病變侵犯橫膈時， 右肩或右背部有牽涉痛； 肝表面的癌結節破裂時， 可突然引起劇烈腹痛， 從肝區迅速延至全腹， 並有急腹症的表現， 如出血量大可引起暈厥和休克。

（２） 消化道癥狀， 如食慾缺乏、 消化不良、 噁心、 嘔吐、 腹部包塊等。

（３） 全身癥狀， 如乏力、 發熱、 營養不良、 進行性消瘦， 甚至惡病質等。 發熱為低熱或中度熱， 與腫瘤壞死產物或代謝產物的吸收或合併感染有關。

（４） 轉移灶癥狀。 多見肺轉移和骨轉移等。 肺轉移出現咳嗽或咯血， 胸腔轉移以右側多見， 出現胸痛和血性胸水； 骨轉移出現局部壓痛或神經受壓、 椎體破壞引起截癱等。

２ 體征

（１） 肝臟腫大。 晚期表現為肝臟進行性增大， 質地堅硬， 表面凹凸不平， 可觸及大小不等的結節或巨塊， 邊緣鈍而不整齊， 有不同程度的壓痛。 癌腫突出於右肋弓下、胡劍突下時， 上腹呈現局部隆起或飽滿； 癌腫位於膈面， 表現為膈抬高而肝下緣不腫大。

（２） 黃疸。 黃疸常出現在肝癌晚期， 多為阻塞性黃疸， 少數為肝細胞性黃疸。 阻塞性黃疸因癌腫壓迫或侵犯膽管或肝門轉移性淋巴結腫大而壓迫膽管所致； 肝細胞性黃疸由癌組織肝內廣泛浸潤或合併肝硬化、 慢性肝炎引起。

（３） 伴癌綜合征。 伴癌綜合征是由於癌腫本身代謝異常、 癌組織對機體影響而引起內分泌或代謝異常的一組綜合征， 以自發性低血糖症、 紅細胞增多症較常見。 其他還有高鈣血症、 高脂血症、 類癌綜合征、 異常纖維蛋白原血症等。

３ 併發症

（１） 肝性腦病。 肝性腦病是肝癌終末期最嚴重的併發症， 預后不良， 約1／3 的患者因此死亡。

（２） 上消化道出血。 上消化道出血約佔肝癌死亡原因的15％。 肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓導致門靜脈壓升高， 引起食管胃底靜脈曲張破裂出血； 晚期肝癌因胃腸黏膜糜爛及凝血功能障礙引起出血， 表現為嘔血和黑便， 可引起失血性周圍循環衰竭或誘發肝性腦病。

（３） 肝癌結節破裂出血。 約10％的肝癌患者因癌結節破裂致死。 破裂局限於肝包膜下， 產生局部疼痛； 如包膜下出血快速增多， 形成壓痛性血腫， 也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。 大量出血可導致休克或死亡， 少量出血表現為血性腹水。

（４） 繼發感染。 因長期消耗， 抵抗力低下， 化療或放療后白細胞下降， 易併發肺炎、 腸道感染、 泌尿系感染、 壓瘡， 甚至引發敗血症。

４ 檢查

腫瘤標誌物甲胎蛋白 （α-fetoprotein，ＡＦＰ） 是診斷肝細胞癌最特異性的標誌物，有助於發現無癥狀的早期肝癌， 肝細胞癌陽性率為70％ ～90％， 現已廣泛用於肝癌的普查、 診斷、 判斷療效、 預測複發。

治療原則

早發現、 早治療是改善肝癌預后的主要措施， 也是提高肝癌患者生存率的關鍵。