化療專題之肺癌化療

肺癌是發病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。男性肺癌發病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌多發於45歲以上的人群。肺癌分為兩大類型，小細胞肺癌（佔到肺癌的80%以上）和非小細胞肺癌（不到肺癌的20%）。兩種肺癌的治療方式不同，就化療而言，具體的藥效也有不一樣的地方。

北京大學腫瘤醫院胸部腫瘤內科王潔教授針對肺癌化療做了詳細的講解，我們在此截取了幾個患者最關心的幾個問題：

1. 肺癌的標準化療方案

小細胞肺癌

小細胞肺癌經典的方案是依託泊苷VP16再加上鉑類包括順鉑卡鉑這類的藥物，這些聯合治療方案無論在早期小細胞肺癌還是晚期小細胞肺癌仍然是標準，一線治療效果已經非常好能達到60%—80%的有效率。但是大家試圖挑戰這個方案。現在有一類藥物CPT-11是拓撲異構酶Ⅰ抑製劑，國際上做了很多探索，現在有前景的藥物CPT-11依尼替康，這個藥物從專業的角度來說是一個拓撲異構酶1的抑製劑，這個藥物跟鉑類聯合國際上已經很多種這樣的三期臨床研究，跟VP16+鉑類的標準方案做對比，已經做了三期研究。但是東西方的結果不一樣，日本得出來的結果這個方案是超越了EP和EC，但是在歐美人群裡面沒有得到證實，這個方案在中國目前可以作為侯選的一線，但是沒有說比EP或者EC要好，大部分中心還是選擇VP16+鉑類作為標準治療。小細胞肺癌的二線治療或者三線治療缺乏大樣本研究。拓撲替康這個葯已經有三期臨床研究證實它在小細胞肺癌二線治療裡面是有前景的。還有氨柔比星這類的蒽環類加拓撲異構酶Ⅰ的兩個作用機制的藥物，目前也有研究苗頭提示對難治性的小細胞肺癌一線很快失敗的難治性小細胞肺癌效果是不錯的，這個也需要大宗的臨床研究去證實它。

非小細胞肺癌

非小細胞肺癌的標準化療方案藥物主要是原來90年代以後的新葯像所謂的三代藥物，吉西他濱健擇、紫杉醇類的藥物包括紫杉醇或者多烯紫杉醇，這是90年代所謂的三代藥物，再加上鉑類，鉑類是一個基礎的用藥加鉑聯合化療方案，這是我們在非小細胞肺癌裡面的標準治療。到了21世紀以後尤其最近這幾年，有一些更新的藥物比如像低毒性的化療藥物應運而生，尤其最有代表性的就是培美曲塞，我們期待著以後更多的無毒性的藥物。培美曲塞是作用於葉酸代謝中多個代謝酶的藥物，包括二氫葉酸還原酶，胸苷酸合成酶等等這樣一些針對細胞DNA合成的藥物，它的毒性是非常低的，目前有多項研究包括國內研究提示無論培美曲塞在一線二線或者維持治療裡面尤其對非鱗的非小細胞肺癌效果不錯，加上鉑類聯合治療對於某些PS好的患者也是標準治療。

還有一個藥物也是值得大家關注的，雖然這個葯在國內在肺癌上面目前SFDA沒有批准，但還是值得關注的，就是納米紫杉醇白蛋白結合性的紫杉醇，從國內很多中心應用來看這個葯是很有潛力的藥物，它的毒性跟常規的包括紫杉醇或者多烯紫杉醇相比沒有更低，但是這兩類藥物失敗的時候復治的患者，目前來看效果是不錯的藥物，我認為它還是有靶點的化療藥物，只是目前還沒有更多的數據去證實怎麼樣篩選病人。

2. 一線化療和二線化療的概念

一線方案是初始治療方案，這個方案經過治療以後，一般經過兩個周期或者四個周期去做評估。評估以後覺得這個方案是不好的，腫瘤在繼續增長或者癥狀加重，這時候就要換方案，這時候的方案才叫二線。以此類推二線失敗的沒有達到我們預定的療效，這時候換第三個方案叫三線方案。然而有些地方不是說失敗了再去換，它是穩定了就再去換一個方案是。在臨床上我們認為穩定也是有效的，也是臨床受益的表現。這個方案我個人認為不叫二線，是不規範的治療，我們不要一看到疾病穩定就去換方案，穩定和縮小實際都是有效的表現，還要結合臨床癥狀有沒有改善，如有改善肯定是臨床受益，這種情況下是不應該去換方案的。

3. 單葯化療和聯合用藥化療

國際國內的很多研究表明，三藥方案聯合實際上沒有明顯的延長腫瘤患者生存時間。三葯聯合方案在無病進展生存時間上稍有優勢，但是總的生存時間上沒有顯著延長，三葯聯合方案毒副反應比兩葯聯合方案要高。目前我們還是主張無論在所謂的治療指南包括衛生部的治療規範裡面都提到我們還是以兩葯聯合尤其含鉑的聯合為主，只是說種種原因如本來就有腎功能的問題或者已經有耳毒性神經毒性，這些不能用鉑類的話，我們考慮非鉑方案，兩個三代藥物或者一個三代加上培美曲塞這種方案，但是目前沒有太多這方面的報道。

4. 小細胞肺癌和非小細胞肺癌的不同

小細胞肺癌和非小細胞肺癌，本身遺傳學的背景就不一樣，我們說一個疾病背後有很多基因變異，基因出現了改變，當然基因改變是有遺傳的因素同時也有環境的因素導致的。小細胞和非小細胞近兩年已經研究它的驅動基因，即在腫瘤發病當中關鍵的基因這方面，最近這些年國際國內的專家們都在做很多探索，發現包括腺癌、鱗癌和小細胞背後的分子機制是不一樣的，驅動的關鍵基因出現改變是不一樣的，導致了我們在治療上可能選擇的不一樣。

小細胞肺癌對化療是很敏感的，它的優點對化放療比較敏感，但是缺點就是它是一個全身性的疾病，即使有時候做了規範的檢查認為它沒有影像學上可以看到的轉移，實際上它已經可能存在微小的轉移，已經有潛在的遠處轉移。所以小細胞肺癌不主張做手術，除非是非常非常早的周邊的小細胞肺癌，這種病人很少。一般是以放化療為主，他的化療方案像依託泊苷這類又便宜也是傳統的藥物，價格非常非常便宜，但是效果非常非常好。但是它只是一線效果非常好，我們一般是以三個月為界，做完治療每2-3個月做檢查，一般認為如果四到六個周期的治療停止以後，三個月之內絕大部分病人就會出現疾病的反撲，疾病進展了以後再去做治療很快出現耐葯，效果就不好。為什麼說小細胞肺癌一線治療效果那麼好達到60%—80%的有效，總的生存時間甚至比非小細胞肺癌還要差，就是很快反撲，進展了以後效果就不好。這是小細胞肺癌的特點，所以我們在治療上也要規範，這些年也在探索怎麼樣做維持，雖然目前還沒有一個明確的方案說可以維持治療，這是搞腫瘤的醫生們包括科學家們一直在追求的在研究的，讓一線治療之後有一個藥物能夠延緩疾病進展，生存時間更長一些，從而讓一線療效能夠延續保持。這是小細胞肺癌具有挑戰性的難題。

非小細胞肺癌化療這些年來發展比小細胞要快多了，不光靶向治療，化療剛剛談到的培美曲塞，納米紫杉醇剛才談到新型白蛋白紫杉醇，還有S1藥物這是日本研究的也有點苗頭。因為發病高，所以國際國內非常關注，非小細胞肺癌整個藥物進展上比小細胞要快得多，包括治療策略上。現在我們一線治療以後可以對一些效果好的大範圍的臨床受益的患者包括PR、CR、SD的患者可以做維持。在小細胞肺癌臨床現在沒有維持的藥物，但是非小細胞肺癌有維持的，比如用培美曲塞這類低毒性的化療藥物做維持，這都是治療上的特點。

5. 是否可以由專家制定化療方案後到當地醫院進行化療？

王潔教授認為這種方法是可行的，因為所有的病人都涌到大醫院或者專科醫院是不現實的問題，也沒有這個必要。但是即使你把方案帶回當地去，一定要去專科醫院，如果沒有專科醫院就去一個綜合醫院的腫瘤專科，這樣的話我覺得比去其它的科室會好一些。現在一個疾病專攻越來越明顯，不能說一個大夫什麼病都能治，什麼腫瘤都可以治，既治腫瘤又治非腫瘤的疾病肯定是治不好的，現在的發展越來越細化了，要講究多學科的交叉，所以必須在一個疾病上下很多的努力傾注所有的精力去關注，你可能才研究得比較透徹。帶回去的話，即使回當地也要去專科醫院，這樣能保證我們這個方案，你帶個方案去寫幾行字，但是要落實到一個具體的治療方案上，落實到行動上，如果沒有專業背景的話還是有差距的。還有一個，專科大夫都知道我們用一個方案的話除了抗腫瘤藥物本身還有一系列的輔助支持治療，包括保護心臟、保護肝臟預防這一類的，包括有些鉑類藥物順鉑需要水化，沒有專業背景可能不知道，這樣給病人帶來一些損失。這一點要注意。

6. 化療期間需要多長時間來評價治療的結果

一般治療期間每兩到三個周期，比如21天是一個周期，三周是一個周期的話，我們六周就去做評估，第三個周期治療之前我們應該去做一個評估評價，這也是國際上通用的，包括很多臨床實驗也用這樣一個評價的時間窗。

只有17%的歐美人認為，癌症=死亡

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