脾動脈瘤的診斷與治療

解華傑，解放軍 306醫院，血管外科

脾動脈瘤是指脾動脈擴張而形成的動脈瘤。事實上全身動脈的任何部位均可能發生異常擴張。當動脈擴張至正常直徑的1.5倍，即可診斷為動脈瘤。近年來隨著健康體檢的逐漸普及、腹部彩色多普勒超聲的廣泛應用，脾動脈瘤的檢出率不斷提高，在一定程度上降低了因動脈瘤破裂導致的死亡率。解放軍第306醫院血管外科近年來應用腔內微創方法成功治療了多例脾動脈瘤。

圖1 脾動脈瘤CT三維重建成像

脾動脈瘤的病因一般認為與動脈壁結構異常和內分泌水平改變有關。主要病因包括動脈粥樣硬化、脾動脈纖維肌性發育不良、多次妊娠、門靜脈高壓、急慢性胰腺炎等，其他少見病因包括醫源性損傷、外傷、感染等。

圖2 脾動脈瘤的不同位置

脾動脈瘤起病極為隱匿，多無明顯癥狀，偶有左上腹不適感，可向左肩胛放射。一旦出現明顯左上腹或左季肋區疼痛、噁心、嘔吐等癥狀，往往預示動脈瘤先兆破裂。破裂後有上腹部劇痛及左肩部放射痛（Kehr征），隨著網膜囊內積血量的增加，血液經網膜孔進入大腹腔內，從而使腹膜刺激表現由上腹部擴散至更廣泛的部位，稱「雙重破裂征」。脾動脈瘤破裂后出血速度較快，可導致患者很快出現休克、甚至死亡。

脾動脈瘤的預后：雖然脾動脈瘤整體破裂率並不太高，約為9.6%左右，但脾動脈瘤破裂后再行治療，死亡率可達25%，且大多數脾動脈瘤在破裂后並不能得到及時準確的診斷。需特別指出的是：脾動脈瘤在妊娠期更容易發生破裂，並且其死亡率可上升至高達70%。所以，針對脾動脈瘤的治療應更為積極。

脾動脈瘤的檢查方法：

1.腹部平片：典型徵象是左上腹曲線樣或環形的鈣化影（瘤壁顯影率並不高，絕大多數是在非針對性的腹部攝片檢查中發現，因此不做常規推薦）。

2.彩色多普勒超聲：超聲檢查可發現典型的動脈瘤表現，在囊性的暗區內存有血流。彩色多普勒超聲檢查能進一步明確血管內血流速度和是否存在動脈栓塞。

圖3 脾動脈瘤的彩色多普勒超聲顯像

3.CTA和MRA：CTA能進行影像的三維重建，幫助識別瘤體與毗鄰臟器的關係，為手術提供依據。MRA所獲圖像與血管造影和螺旋CT影像相似。

4.動脈造影：動脈造影是診斷內臟動脈瘤的「金標準」，它可明確動脈瘤的確切位置、大小及毗鄰關係，有助於判別是否並存有其他動脈瘤。還可用於同期介入治療。

圖4. 脾動脈瘤的DSA造影

脾動脈瘤手術/腔內介入治療適應證：1.出現明顯癥狀，懷疑先兆破裂或者已經破裂出血者；2.瘤體直徑≥2cm者；或瘤體直徑<2cm，但有持續增大趨勢者；3.妊娠（孕中期以前）,可手術切除；4.育齡婦女打算妊娠；5.對開腹手術中偶然發現的脾動脈瘤，如病情允許，也應爭取切除；6.因毗鄰臟器病變侵襲、外傷、感染等引起的脾動脈瘤，也應儘早予以手術切除。其中1.2.4點為手術及介入治療共同適應證。

脾動脈瘤開放手術方法：常用方法是包括動脈瘤在內的脾切除術，近年來趨勢為爭取保脾——除位於脾門內者，均可嘗試單純切除/結紮動脈瘤而保脾，脾動脈。

脾動脈瘤腔內介入治療方法：近年來隨著介入技術的進步，脾動脈栓塞、脾動脈腔內隔絕術以及彈簧栓塞術（伴/不伴裸支架輔助）治療脾動脈瘤取得了良好的效果。目前，腔內介入治療已經成為脾動脈瘤的首選治療方案。

圖5 覆膜支架隔絕術

圖6 彈簧圈栓塞術

總之，脾動脈瘤是一種較為兇險的疾病。一旦發現，應密切隨訪。在破裂前治療成功率高，併發症少。腔內介入治療創傷小，恢復快，療效確切。