一文讀懂：乳腺癌的內分泌治療
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，乳腺癌患者中約半數以上為激素受體（HR）陽性，內分泌治療是一種可以減少複發風險的靶向作用於雌激素的手段。
內分泌治療貫穿著乳腺癌患者從早期的新輔助治療到術后輔助及複發挽救的全部臨床過程中。在越來越強調全程管理和全身治療的今天，如何用好內分泌治療這個手段，對乳腺癌患者來說尤為重要。
本文試圖結合近兩年的乳腺癌指南和新近發表的大型臨床試驗，一文總結乳腺癌的內分泌治療。
1. 針對乳腺癌患者，心中要有個「二、三、四」
具體說來就是：
兩個階段——「絕經前、絕經后」；
三個目的——「術前新輔助、術后輔助、複發解救」；
四類（代表）藥物——「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑製劑（AI）、氟維司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
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2. 內分泌治療的出發點和基石：正確判斷月經狀態
一切關於內分泌的治療都是從判斷月經狀態開始。
無論是從 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，還是中國版的乳腺癌診治指南和規範，關於絕經的定義和判斷標準始終如一：
（1）雙側卵巢切除術后；
（2）年齡 60 歲以上；
（3）年齡 60 歲以下，沒有接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治療，自然停經 12 個月以上，且血 E2、FSH 達到絕經后水平；
（4）年齡 60 歲以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治療，血 E2、FSH 達到絕經后水平；
（5）正在接受 LH- RH 類似物或激動劑治療的患者無法判定是否絕經；
（6）正在接受輔助化療的絕經前婦女，停經不能作為判斷絕經的依據。
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（7）對於化療引起停經的婦女，如果考慮以芳香化酶抑製劑作為內分泌治療，則需要進行卵巢切除或連續多次監測 FSH 和/或雌二醇水平以確保患者處於絕經后狀態。
有了上述明確的標準，關於月經狀態——絕經前、絕經后的判斷自然不會糊塗了。
3. 針對不同的治療目的：採取相應的內分泌治療策略
早期乳腺癌力爭治癒。採取以手術為主，在根據術后複發的危險因素，輔以放化療、內分泌治療及靶向治療等各種手段的綜合治療策略以盡量減少複發，延長 DFS。
那麼，如何判定術后複發的危險因素呢？請看錶 1
表 1 乳腺癌術后複發風險的分組
a: 組織學分級/核分級；b: 瘤周脈管侵犯存在爭議 c: 它隻影響淋巴結陰性的患者的危險度分級，但並不影響淋巴結陽性者的分級；c:HER-2 的測定必須採用有嚴格質量把關的免疫組織化學或 FISH 法、CISH 法
從表 1 可以看出：淋巴結轉移越多，複發風險就越高，輔助治療的手段就應該越全面。
研究表明，對於激素受體陽性乳腺癌，內分泌治療可以減少複發。1998 年， EBCTCG 研究顯示，TAM 降低 47% 的複發風險和 26% 的死亡風險，使生存率的改善至少可達 10 年，絕經前和絕經後患者獲益相似。新的臨床研究對該標準方案又提出了挑戰。
ATLAS 及 ATTOM 研究對比了 TAM 給葯 5 年和 10 年的結果，發現長期的治療將在治療 10 年後顯示出生存的改善，乳腺癌特異死亡風險降低了 25%，總死亡風險降低了 16%，TAM 的不良反應並無明顯增加。
因此，新的乳腺癌指南認為，特定人群，TAM 可以延長到十年。而基於一些新的循證醫學數據 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的發表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已經寫入 2016 版《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應用專家共識》。這樣，針對乳腺癌術后輔助的內分泌治療可以參考以下進行;
絕經前患者的三種選擇：
（1）TAM 5 至 10 年；
（2）TAM+OFS 5 年；
（3）OFS+AI 5 年
絕經後患者的選擇為:
（1）首選 AI 5 年,
（2）可以 5 年 TAM 后換用 5 年 AI 或者延長 TAM 至 10 年。
4. 合理的內分泌挽救治療：細水長流，使患者帶病延年
無論醫者患者如何努力、科技怎樣進步，乳腺癌的複發似乎不可避免。一旦複發轉移，儘可能的延長患者的生存時間，減輕患者的痛苦，提高生活質量是治療的目標。內分泌治療在各個方面都滿足了這個要求。
指南強調：對於激素受體陽性、無病間期較長、腫瘤進展緩慢、無癥狀或輕微癥狀內臟轉移的晚期乳腺癌患者應首選內分泌治療，而非化療。具體的選擇方式可以參考表 2 進行：
表 2. 絕經后 HR（＋）複發轉移乳腺癌的內分泌治療
| 既往 | 改用 |
| 他莫昔芬輔助治療 | 芳香化酶抑製劑或者氟維司群 |
| 芳香化酶抑製劑 | 氟維司群或者孕激素 (醋酸甲地孕酮/甲羥孕酮) |
| 未用抗雌激素治療或輔助治療失敗超過 1 年以上 | AI 或者他莫昔芬或托瑞米芬或者氟維司群 |
絕經前 HR（＋）複發轉移乳腺癌的內分泌治療先採取卵巢功能抑制治療，后遵循上表絕經后的內分泌治療指南。
總之，無論是從國內外的臨床指南，還是目前的臨床實踐，都特彆強調和重視內分泌治療的在乳腺癌中作用和地位。作為一個臨床醫生，全面的掌握內分泌治療的知識和進展，才能讓患者充分接受到高效、低毒、方便、價廉的內分泌治療藥物從而獲益。