巨大甲狀旁腺腺瘤合併高鈣危 1 例

作者：華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院甲狀腺外科，黃偉

病歷資料

女，44歲，因"食慾減退，噁心、嘔吐1個月"於2014年9月21日收住院。患者1個月前開始無明顯誘因出現食慾減退，噁心，嘔吐胃內容物，5~6次/d。病程中體質量明顯減輕，大便乾結，便秘，後期出現骨疼，尿頻、尿急，尿量增多。當地醫院胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎。予以抗炎、抑酸治療后，癥狀無明顯緩解。

入院后查體：體溫36.8 ℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；神志清楚，精神差，全身皮膚乾燥。頸軟，氣管居中，左側氣管旁可捫及1個大小3.0 cm × 2.0 cm腫塊，下極深入鎖骨后，未能觸及，質地中等偏硬，表面尚光滑，可隨吞咽上下活動。心肺無異常，舟狀腹，全腹無壓痛、反跳痛。雙下肢無腫脹。生理反射正常，病理反射（－）。輔助檢查：尿鈣8.06 mmol/24h，血鈣4.61 mmol/L，血鉀3.34 mmol/L；腎功能：尿素8.44 mmol/L（1.70~8.30 mmol/L），肌酐129.2 μmol/L（53~106 μmol/L），尿酸594.9 μmol/L（150~360 μmol/L）；鹼性磷酸酶385.5 U/L（40~150 U/L）；尿常規：白細胞2 203.5/μl，尿蛋白（+），白細胞酯酶（+++）；血常規：白細胞11.80 × 109/L，中性粒細胞9.49 × 109/L，中性粒細胞百分比80.40%；全段甲狀旁腺激素1 883.0 ng/L（12~65 ng/L）；甲狀腺功能五項在正常值範圍。雙腎彩超提示：海綿腎，雙腎多發小結石，雙腎囊腫。甲狀腺彩超：左側甲狀腺切面大小7.6 cm × 1.8 cm × 2.4 cm，右側約3.6 cm × 1.1 cm × 1.1 cm，左側甲狀腺中部可見一範圍4.2 cm × 2.1 cm低回聲區，邊界尚清，其內回聲不均，血流信號豐富，可見多個斑點狀強回聲堆積，后伴聲影。甲狀腺增強CT：左側甲狀腺受壓，其後下方見一範圍4.2 cm × 2.5 cm的軟組織密度影，其內見點狀及結節狀鈣化影，增強掃描明顯強化，兩期CT值分別約為71、53 HU。

臨床診斷：甲狀旁腺功能亢進症，高鈣危象，甲狀旁腺腺瘤可能。給予大量補液、利尿、鮭降鈣素注射液（密蓋息）皮下注射及血液透析治療，血鈣控制不理想，波動在3.08~4.91 mmol/L。入院后第5日由腎內科轉入本科。術中見左側腺體被擠壓萎縮，腺體量較少，腫塊緊貼其下方生長，實性，暗灰色，大小4.5 cm × 4.0 cm × 2.5 cm，兩者間輕度粘連，遂予以完整切除腫塊及左側腺體。術中冰凍快速病檢提示為嗜酸性腺瘤可能，需常規石蠟切片進一步明確診斷。腫塊切除後半小時，全段甲狀旁腺激素降至130.50 ng/L。術后8 h複查全段甲狀旁腺激素20.80 ng/L，血鈣2.54 mmol/L，血磷1.08 mmol/L。

術后每日檢測電解質，血鈣波動在1.37~2.67 mmol/L，一度出現手足麻木、痙攣癥狀，經口服及靜脈補鈣后逐步緩解。術后第2天開始，骨痛逐漸緩解。常規病理檢查：（左側）甲狀旁腺腺瘤。免疫組化：甲狀旁腺激素（+），Ki-67LI<1%，降鈣素（－）。后因腎功能衰竭轉回腎內科繼續治療，3周后腎功能恢復正常，血鈣穩定在正常範圍內，康復出院。

討論

血鈣濃度≥2.75 mmol/L為高鈣血症，當≥3.75 mmol/L時為高鈣危象。臨床上，約有90%的高鈣血症由原發性甲狀旁腺功能亢進症和惡性腫瘤所引起。原發性甲狀旁腺功能亢進常由甲狀旁腺腺瘤、腺癌或增生引起，其中腺瘤約佔80%，且僅有3.8%的患者出現高鈣危象。

高鈣血症的臨床癥狀取決於血鈣升高的程度和速度，主要為消化系統、中樞神經系統、泌尿系統和骨骼系統癥狀，其中以食欲不振、噁心、嘔吐等消化系統癥狀最為常見。由於其臨床表現複雜多樣，缺乏特異性，早期較易誤診，能確診者多為出現嚴重併發症的晚期患者。一旦出現高鈣危象，病情將急劇惡化，如不及時救治，患者常死於腎功能衰竭，本例患者病程中後期即逐漸出現腎功能衰竭。

臨床上，建議血鈣≥3.75 mmol/L時，無論有無危象癥狀，均需緊急處理。治療包括：（1）限制鈣的攝入。（2）根據患者心腎功能，大量補液擴充血容量，糾正電解質與酸鹼平衡失調，可使血鈣稀釋，同時增加尿鈣排泄。（3）在擴容的基礎上，使用袢利尿劑可增加尿鈣的排泄。（4）降鈣素與雙磷酸鹽類藥物的使用，減少骨吸收和增加骨形成。（5）血液透析。（6）手術。將血鈣控制在相對安全範圍后及早手術處理原發病。手術成功后，全段甲狀旁腺激素逐漸下降，且常在短時間內出現低鈣血症，故術后需密切觀察患者癥狀，監測血鈣。一旦出現低鈣表現，應及時靜脈予以補充，待癥狀緩解后逐漸改為口服補鈣。

來源：中國醫師進修雜誌，2016,39( 3 ): 285-285.