傷寒論綱要~厥陰病

第七章厥陰病

第一節概說

一、厥陰病的性質：

厥陰是傷寒六經傳變最後一經，是患者邪正相爭，生死存亡的垂危階段，古稱厥陰為三陰之盡，陰盡陽生，陽盛則熱，陰盛則寒，故它本身即是陰陽寒熱具備的經臟，因而臨床表現癥狀亦特別複雜而險惡。癥狀雖繁，但其主要證型歸納起來一為「上熱下寒」，二為「厥熱勝復」，至於其主要脈象則隨病機不同表現亦異。

二、病理機轉：

（一）「上熱下寒」（寒熱錯雜）

本病主症之一「上熱下寒」乃是病邪深入，陰陽錯亂失調所致，其具體機轉不外是厥陰為陰之極，陰極下寒，陽氣被格於上，陰陽不相調節，形成本病主證「上熱下寒」，如諸病源候論說：「陽並於上則熱，陰並於下則寒。」即扼要的闡明上熱下寒的機轉。

（二）「厥熱勝復」：（陰陽勝復）

厥陰為陰之極，陽之始，故厥熱勝復是陰陽消長，正邪進退的表現。如正能勝邪陽氣來複，則厥冷變為發熱，如正氣衰退不能勝邪，則發熱可轉為厥，故陽氣來複如何乃是判斷疾病向與愈的主要依據，反之陰盛陽衰則是垂危凶象。

第二節厥陰病主證與論治

一、「上熱下寒」

已如上述「上熱下寒」為厥陰病主證之一，正如厥陰篇提綱指出的，「厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食物，食則吐蛔；下之利不止」一文。所謂消渴，氣上衝心，心中熱疼，即是上熱之症。飢而不欲食，食則吐蛔；下之利不止即是下寒之症。故本證乃是典型上熱下寒的證候。其他尚有乾薑黃芩黃連人蔘證，麻黃升麻湯證，雖其具體表現癥狀互有差異，但其基本病機均屬「上熱下寒」之範疇，故不贅述。

治療原則：證象既是「上熱下寒」，故其治則宜清上溫下寒熱互用。因厥陰上熱非請不可，其下寒又不可不溫，但清上礙下，溫下礙上，故欲得其平，必兩者兼備，即清上溫下寒熱互用，才能免去格拒。如烏梅丸即代表性方劑，方中藥味寒熱錯雜，溫涼並用，方以烏梅為主，佐蜀椒以殺蟲止利，安胃止嘔，附子、桂枝、乾薑、細辛溫陽散寒，人蔘當歸調補氣血，連柏清熱除煩，故為辛溫苦寒，五味兼備的復方。此外乾薑黃芩黃連人蔘湯、麻黃升麻湯，均是清上溫下治厥陰寒熱錯雜有效方劑。

（一）烏梅丸方

烏梅、細辛、乾薑、黃連、當歸、附子、蜀椒、桂枝、人蔘、黃柏。

（二）麻黃升麻湯方

麻黃、升麻、石膏、甘草、知母、黃芩、天門冬、葳蕤、白芍、白朮、茯苓、乾薑、當歸、桂枝。

乾薑黃芩黃連人蔘湯方

乾薑、黃芩、黃連、人蔘。

二、「厥陰勝復」

厥陰為陰盡陽生之臟，故邪到其經，從陽化熱從陰化寒，形成厥熱勝復邪正相爭的證型，臨床常以厥熱時間長短作為判斷病逝進退預后凶吉的主要根據。如陰中見陽，為厥陰回出少陽的生機，厥熱相等為病將愈的佳兆，這些理論在臨床實踐中具有重要指導意義。舉例如下：

但厥無熱—純陰無陽，病情危重（338條）

厥多於熱—陽衰陰盛，病乃進行（342條）

熱多於厥—正已勝邪，病情好轉（341條）

厥熱相等—陰陽平衡，病將愈。（336條）

熱而復厥—陽復不及，病又復作（331條）

厥去熱不退—陽復太過病從熱化（341條）

病從熱化后，熱傷上焦則咽痛，喉疼，吐膿血，熱傷下焦則便膿血。

治療原則：不外「寒時用溫」、「熱時用寒」務要以平為期，如厥陰寒證中的乾嘔吐涎沫……。用吳茱萸湯溫降（376條），厥陰熱證中，由於肝熱下迫，熱利下重，渴欲飲水者，與白頭翁湯清熱堅陰，至於厥陰邪機向外，嘔而發熱證候可與小柴胡湯和之。

證候

寒厥

熱厥

原因

陰寒獨勝，陽氣衰微，不能到達四肢

陽氣獨亢，邪熱深入反致陽氣鬱結，不能到達於四肢

傳變經過

病初即四肢厥冷亦有熱病轉虛成為陰證而厥，或由於汗下誤治所致。

初期必見身熱頭痛等陽熱證候，因熱勢加甚，反致內攻才發厥冷。

癥狀

四肢厥冷，惡寒身無熱，神情安靜，引衣自復，小便清白，下利口不渴飲。

四肢雖厥，胸腹依然燒灼，惡熱，口渴，煩躁不得眠；甚則神昏譫語，小便赤澀，或便秘，腹滿硬。

舌苔脈象

舌潤嫩，苔滑脈微細欲絕或沉遲。

舌干舌苔黃燥或焦黑起刺，脈沉按之而滑，有實邪者多沉遲。

第三節厥利辨治

厥利癥候是厥陰篇主要內容，故正確掌握其辨治是有實際臨床意義。

一、寒厥寒利與熱厥熱利辨治

（一）凡厥不論屬寒屬熱，均是陰陽失調不相順結的結果，其病理機轉如仲景所說：「凡厥者，陰陽氣不相順接、便為厥……手足厥冷是也。」陰陽偏勝偏衰都足以致厥，若陽不與陰順接，即為寒厥。若陽氣偏勝，陽反而遏，陰不與陽順接，即為熱厥，由此看來，熱厥寒厥均有四肢厥冷，但其病機卻截然不同，其臨床表現亦各有特性，必須細心辨證才能施治無誤，熱厥寒厥辨證如表：

（二）下利分寒利與熱利二種：如下表：

寒利—陰盛下寒——下利清谷

下利 熱迫下焦血分—便膿血

內有燥屎—熱結旁流

應當指出，寒厥與寒利二者常一起發病而互相影響，是陰盛陽衰的危象。當陽氣來複時厥利亦隨之消失。反之，是厥還而利不止后必復厥，利止而厥不還后必複利，均是陽復不足的表現。故厥陰病整個病程中，注意厥利有無，出現前後久暫，是判斷預后重要關鍵。

治療如下表：

寒性厥利—扶陽抑陰—四逆湯為主

熱微厥微—胃氣鬱—四逆散

熱而未實—白虎湯

內有燥屎

熱 熱結旁流………………

熱傷下焦血分（便膿血）—白頭翁湯

白頭翁湯方：白頭翁、黃柏、黃連、秦皮

二、其他厥逆證治：

其他原因所致厥逆，尚有如厥陰範疇的蛔厥烏梅丸證（338條）、血虛受寒不能榮於四末而厥逆的當歸四逆湯正（351條）。非厥陰範疇的如胸中痰實致厥的瓜蒂散證（355條）。

胃中停食致厥逆的茯苓甘草湯證（356條）。以上各種原因所致厥逆，臨床上必須注意辨證才不致表面現象所困惑。

當歸四逆湯方：

當歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗。

陽氣來複真假辨

厥陰虛寒證之陽氣來複，臨床常表現為發熱，面色，心煩口渴，能食汗出……等陽證和脈浮數微緩等陽脈。一般表示邪從外解，邪衰正復的佳兆。但厥利是否減輕和消失仍是辨證關鍵，如厥利不減雖見上述脈證亦未必屬於佳象，尤以汗出不止的亡陽證，正虛脈實的真臟脈見，脈微膚冷，燥無暫安的臟脈（338條），胃敗能食的除中（338條），厥逆脈絕的純陽無陰證等，都屬於陰陽離決的死候，不可不辨。此外尚有陰盛格陽真寒假熱的虛象亦必予以注意，此等癥候治法仍不外扶陽抑陰或稍加苦寒反佐藥味以引陽入陰並防不受格拒，如白通加豬膽汁湯等。

第四節厥陰病治禁

一般說「諸四逆不可下」，因屬虛寒之厥，自不能下，但厥逆亦由熱伏而實者，如真熱假寒證類，亦可攻下，總之，須辨寒熱虛實再予處方論治。

第五節厥陰病死候

厥陰病是個嚴重的階段，有關生死決診十分重要，但其主要關鍵仍是依其正邪進退表現程度如何而定，大體上正氣勝陽氣回的為生機，反之，陽脫陰竭的為不治。厥利已止脈伏經久治無效者，生機已絕必死，如證虛脈實預后亦凶，暴病肢厥脈伏者，可決生死於晬時之後，把握以上辨生死關鍵，才能進行有效救治。有關厥陰死候原文例句舉如下：

一、「傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。」（343條）

二、「傷寒發熱下利，厥逆，燥不得卧者，死。」（344條）

三、「傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。」（345條）

四、「傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死。」（346條）

五、「下利手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，如脈不還，反微喘者，死。」（362條）

「下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。」

七、「傷寒下利日十餘行，脈反實者，死。」（396條）

厥陰篇小結

性質和機制：厥陰邪正相爭的最後階段，因此表現癥狀多寒熱錯雜，究其證型可分兩種：

一、 病理—陽並於上則上熱，陰並於下則下寒

上熱下寒

主要脈象—消渴，氣上衝心，心中痛熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

二

厥熱時間相等，為陰陽平衡，自愈。

厥多於熱：為陽復不及，病進。

厥熱勝復 熱多於厥：為陽能勝陰，病退。

熱傷上焦氣分咽疼喉痹

熱傷下焦血分，便膿血

烏梅丸

寒熱錯雜（上熱下寒） 乾薑、黃芩、黃連、人蔘湯

麻黃升麻湯

厥陰熱症：熱利下重，渴欲飲水—白頭翁湯。

厥陰寒症：當歸四逆湯、吳茱萸湯、灸法。

邪機向外，由陰轉陽，既是少陽證—小柴胡湯

下利譫語，為陽明裡實證—小承氣湯。