改變2型糖尿病的關鍵：水桶理論

對於2型糖尿病來說，用胰島素或促進胰島素分泌的藥物治療后，真的使健康狀況變得滿意了嗎？沒有！

胰島素、磺脲類、DPP4抑製劑等標準藥物可以降低血糖，避免過高血糖導致的急性併發症，降低微血管併發症（眼病、腎病）。但無法降低慢性大血管併發症，無法降低心血管疾病死亡風險。

糖尿病人用藥后血糖確實降低了，但健康狀況變得並不滿意。不管用藥與否，罹患心臟疾病、中風和死亡的風險依然沒有減少。那為什麼還要服用這些藥物？這是個好問題，但我沒有好答案，這就是現階段醫學發展的局限。

這些藥物為什麼不理想？我們需要回頭了解。

胰島素抵抗導致高血糖，也就是我們所說的2型糖尿病的主要原因。但更容易理解的方式是，這是一種身體裡面的糖（主要是葡萄糖）過量的現象。不只是在血液裡面，而是全身。

我們的身體就像圖中的水桶。

我們吃進糖的時候，它可以盛裝一定的容量。葡萄糖會以肝醣的形式儲存在肝臟裡面，或通過脂質新生轉換為脂肪。但是如果輸入的量遠高於輸出，很快的，超出水桶的儲存量之後，水就會開始漫出來。

人體有兩個儲存葡萄糖的空間，一個是身體，一個是血液。如果我們的身體已經裝滿糖，再吃進來的葡萄糖就會到血液裡面，此時通過測量就可以檢測到高血糖。

當你的醫生開胰島素或促進胰島素分泌的降糖葯給你的時候會發生什麼事？

是把身體裡面的糖排出去嗎？不，不是這樣。它只是把血液裡面的糖再塞回身體裡面。沒錯，血液裡面的含糖量減少了，但是身體里的糖卻變多了。等你下次再吃飯的時候，同樣的流程再來一次，葡萄糖進來，溢出到血液裡面。

用這個水桶的比喻來思考一下，胰島素既沒有降低進水，也沒有增加排水，只是把水搖一搖潑灑到桶子里的不同部位而已。在你的身體裡面，胰島素把葡萄糖從血液移動到肝臟里去，卻並沒有把糖從身體裡面消除。這就是那些標準藥物如胰島素、磺脲類、等無法使我們更健康的原因。

這正是我們在臨床上看到的現象。在我們當醫生的開出更多胰島素與更多藥物的同時，人們依然持續面對同樣的問題—心臟病、中風、足部潰瘍等等。

我們需要的是一種能夠把水（葡萄糖）從水桶（身體）移出去的藥物，而不是只是在桶內把水移來移去。

最近有一種新葯，稱為SGLT2類（通用名為X格列凈），可以讓你把葡萄糖從尿液裡面排出體外。對2型糖尿病患者來說似乎相當不錯。畢竟，在身體糖份過多的時候，把糖份尿出體外似乎是個不錯的主意。這個想法在臨床試驗中得到證明。實驗結果顯示，恩格列凈（為避免商業性宣傳只提通用名）這個藥物只能將A1C降低0.54%。說起來這個降血糖的效果很爛。胰島素、二甲雙胍、磺脲類藥物的降低血糖效果比這個要強大多了。但這不是實驗要探討的問題。主要的實驗結果，死亡、心臟病發作或中風等，在使用恩格列凈的患者組別里，降低了14%。因心臟疾病死亡的人數降低了38%。

在降低腎臟疾病的風險上也有同樣的益處—這對於腎臟科醫師來說特別重要。事實上，這是自從血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）以來的第一種真的可以保護腎臟的新葯。ACE抑製劑藥物是在1981出現的，這是36年前了，這段時間以來我們在保護腎臟避免傷害上完全沒有進展。

這個實驗結果在最近另一個SGLT2抑製劑（達格列凈）的研究中也被證實了。但這些藥物為什麼有效仍使人感到疑惑。

不過，只要我們從水桶理論去理解，解釋起來就很簡單。胰島素抵抗就是身體裡面有過多的糖，SGLT2類藥物可以協助身體排出過多的糖，讓糖份無法留在身體內造成危害。

我們其實還有另一個可能的解決方案。我們為什麼不能直接關掉滴水到水桶裡面讓水漫出來的水龍頭呢？

這個想法在2003年的研究中進行了測試。實驗發現阿卡波糖（葡萄糖苷酶抑製劑類藥物）這個藥物可阻擋碳水化合物（葡萄糖）被吸收到身體裡面。這好極了！如果用水桶來比喻，就是關閉讓水流入的水管，因此，葡萄糖就無法進入身體裡面造成傷害。

阿卡波糖：一般而言降血糖的效果很差，但病患都會減重成功（平均1.1公斤）。這也不是重點。阿卡波糖這個藥物是否降低了心血管疾病呢？答案是肯定的！

另一類新葯叫做GLP1受體激動劑：可暫時提高胰島素，但也減緩腸道系統的蠕動，導致噁心而使得體重降低。根據隨機實驗設計的，顯示這些藥物可以降低體重。這葯的降低血糖效果以傳統醫藥的思考角度來說，效果很爛。再一次，我們的重點是要看藥物對心臟病的影響。這個藥物可以減少13%的心臟病與死亡機率；因心血管疾病死亡的機率降低22%。

嗯…體重降低顯然在降低胰島素抵抗上扮演了很重要的角色。所以如果你注射胰島素和服用磺脲類藥物降血糖，體重卻因此增加，那這就並不是很好的結果。而DPP4抑製劑不會造成體重增加或體重減輕，既不算好卻好也不壞。

「把水桶清空」，你就會變得更健康一些。

當你開始用藥物將葡萄糖從體內移出去，而不是在體內移來移去而已，你就會開始看到一些實質的好處。就像家裡的垃圾，把廚房的垃圾塞到床底下，家裡不會變乾淨。你得把垃圾拿去屋外丟掉。胰島素、磺脲類和DPP4藥物都不會清空體內過多的葡萄糖，也無法阻止葡萄糖進入。所以這些研究一致證明這些藥物對2型糖尿病是不滿意的。但是，如果你使用既可降血糖又能減輕體重的藥物，那你就走對方向了。所有的SGLT2、阿卡波糖和GLP1藥物都可以同時降低血糖與降低體重。這些藥物也都通過隨機雙盲對照研究證實，可以降低心血管疾病與死亡的機率。這些當然不是巧合。

最主要的重點在這裡：

如果2型糖尿病就是身體內的糖份過高，那逆轉糖尿病只要靠兩件事。

1.「桶里」不要再放糖進來—阿卡波糖、GLP1

2.把「桶里」的糖排出去—SGLT2

但其實你不用靠藥物，你可以用飲食控制的方式達到。剩下的，就看你自己的決心了。

1.不要再放糖進「桶里」來—低醣飲食

2.把「桶里」糖燒掉—間歇性斷食

逆轉2型糖尿病的關鍵，完全掌握在我們的手中。

特別說明：以上文章只是科普健康知識，糖尿病發病機制非常複雜。每個糖尿病人的具體情況都不一樣。治療更需要個體化。任何一種治療方法都有一定的局限性。科普文章不作為用藥的依據。