糖尿病每期胰島細胞功能不同，各階段該如何治療？

糖尿病，就是血糖數值超過一定界限人為制定的一種健康狀態。病理機制主要就是胰島素的相對不足和絕對不足，換句話說就是胰島β細胞功能下降和胰島素抵抗導致的胰島素作用效能不足以完成血糖代謝而產生的血糖升高的一種狀態。

胰島素抵抗在2型糖尿病患者中是非常重要的病理機制，但是，是否發病，則取決於患者胰島β細胞功能的功能狀態。有學者就對胰島β細胞的功能進行了一下的分期：

1、第0期：β細胞功能正常期。此期血糖多維持在4-5mmol/L之間，胰島素分泌液是正常的。

2、第1期：β細胞功能完全代償期。此期血糖也正常，胰島素抵抗的存在促使β細胞數量增加，β細胞代償性分泌過量的胰島素。此期可以持續數年甚至數十年而不發病。1型糖尿病的早期，自身免疫破壞之初也可以看到此期的存在，只是時間更短。

在2型糖尿病的預防中，更多的是一級預防，即全民倡導健康的生活方式。

3、第3期：β細胞功能適應期。此期血糖多在5-7mmol/L。葡萄糖刺激下的胰島素分泌以第一時項分泌減弱或消失為主，但是，對非糖刺激物的反應，其胰島素分泌仍是完整的。此期β細胞已經受到葡萄糖毒性的影響，但是，此期輕度升高的葡萄糖導致β細胞分泌功能的下降是可逆性的。此期多為臨床的糖尿病前期，包括糖耐量減低和空腹血糖受損，發展到2型糖尿病的時間長短不一，據報道年轉化率大約在10%左右，而1型糖尿病此期很短。

這段時期是預防2型糖尿病的重點時期，是2級預防階段。要積極篩查，對「糖前」人員，則更加提倡生活方式的積極干預，保持理性體重和良好的作息規律。中國的「大慶糖尿病預防研究「世界矚目，國外也有類似研究，並有採用二甲雙胍、糖苷酶抑製劑和噻唑烷二酮類等藥物預防干預的報道，中國2013版指南尚不推薦使用藥物進行預防。

4、第4期：β細胞功能失代償早期。此期血糖在7-16mmol/L。β細胞受到的「葡萄糖毒性」影響更大，β細胞數量上已經減少，但是在消除「葡萄糖毒性」后的狀態下，剩餘的β細胞充分發揮作用，仍可能維持正常的生理需要。此期的特點是不穩定，可以為一過性，通過適當的治療，包括胰島素、飲食、運動調理等，可以將患者帶回到第3期甚至第2期，而且不容易發生酮症酸中毒，因為此期的胰島素分泌量還足以對抗酮體的產生。此期是近年來糖尿病治療的重點研究對象，對該期患者合理的治療（包括各種降低血糖、消除血糖毒性，以及改善胰島素敏感性的治療）可以維持β細胞足夠的數量，使其向第3期乃至第2期迴轉，而盡量阻止向第4期的進展。能夠迴轉到第3期乃至第2期的患者就是臨床上常常提到的「蜜月期」階段。

在我的文章「糖尿病病因與治療的對應性」中就提到了「糖毒性」和「脂毒性」的問題，以及抗氧化應激，等等，都是幫助逆轉的重要手段。2013版指南提到的對新診斷2型糖尿病採用短期（2周至3個月）胰島素強化治療，可以達到「臨床緩解」的推薦，也是出於這種精神。

臨床上，有很多肥胖患者，經過生活方式的嚴格管理，體重明顯良性改善，中心性肥胖、脂肪肝等問題逐漸消除，很多患者的血糖在不用藥的情況下，完全恢復到理想狀態，也是這種胰島β細胞功能逆轉的臨床證據。

5、第5期：β細胞功能失代償期。此期空腹血糖多在16-20mmol/L，已經出現了β細胞數量的明顯下降，幾乎2型糖尿病一生的絕大部分時間都處於此時期。有研究表明，此期的2型糖尿病的胰島β細胞的數量只有正常人的50%。患者需要長期藥物幫助才能維持良好的血糖。此期的治療除血糖控制等指標外，努力保持β細胞的數量是近年糖尿病治療的新觀念。因為，即使微量的胰島功能，也會使血糖的波動減小。

β細胞的數量取決於β細胞的再生和凋亡速度的平衡，。一些研究發現，在2型糖尿病患者身上，β細胞的再生速度是接近正常的，但是，其凋亡的速度過快，從而使的胰島功能隨病程延長而逐漸衰退。此期的治療要點是維持血糖理想的前提下，盡量減少引起β細胞凋亡的各種因素，如：消除葡萄糖毒性和脂毒性，減輕氧化應激反應，不用強力的促進胰島素分泌的藥物等。這或許就是DPP-4抑製劑等新型降糖藥物地位逐漸提前的緣由之一。

6、第6期：β細胞功能失代償晚期。此期血糖很高，多大於20mmol/L，β細胞數量極度減少，酮症酸中毒非常常見，多見於1型糖尿病和非常嚴重的2型糖尿病。但是，2型發展到此期的時候比較少，因為很多患者沒有到此期就因為心腦腎等慢性併發症或酮症酸中毒等急性併發症而死亡。

臨床上有很多成人消瘦患者，血糖很高，而且波動較大。監測他們的胰島功能，C肽常常小於0.3ng/ml，要想到LADA的可能，避免使用長效強力的促胰島素分泌的磺脲類藥物，保護殘存的胰島功能。

臨床上，尤其是網路上有很多病友很是激進，常常見到很多病友動不動就去醫院檢測OGTT或者胰島功能。雖然上面說了很多，我還想再唱唱反調：一、糖尿病已經診斷，就不要再重複檢測OGTT，尤其是葡萄糖下的。二、如果血糖控制良好，也不要總是想著去做胰島功能，血糖達標才是糖尿病治療的硬道理；三、糖尿病分型，很多是臨床分型，即就是根據年齡、身高體重、血糖狀態、是否酮症酸中毒等等而定的，胰島功能也只是參考，而且臨床上是重血糖達標而輕分型的，只有特殊情況，醫生才會建議去進行分型的檢查，甚至去做基因篩查。

作者陳剛大夫：副主任醫師

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