三仁湯 一類《溫病條辨》

三仁湯 一類 《溫病條辨》

主證分析

濕重於熱證。

三仁湯是個名方，一類方。溫病學派吳鞠通的《溫病條辨》。這個三仁湯是濕熱病。《溫熱經緯》曾經提到，濕熱的形成，有外感、內傷兩類。《溫熱經緯》這段話講它的成因。

太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。(《溫熱經緯》)

這段話簡單的講了濕熱形成的兩個途徑，一個太陰內傷，也就是說脾胃內傷，不能正常運化濕邪，濕飲就可以停聚，這是產生內濕的一個基礎。客邪再至，那由於氣候因素，或者居住環境等因素，造成外來的濕邪侵犯人體，客邪再至，這樣內在的濕邪和外來的濕熱之邪相結合，內外相引，故病濕熱。所以它提出了濕熱產生有內外兩類因素。這前面我們也提到過。濕熱侵犯人體，特別是跟外濕有關，又引動內濕，內外結合的。這裡我們要區分它的濕熱的輕重。

三仁湯證，從原方在原書里提出來，它所主治證候有兩個特點：

濕溫病初起。比如提出它濕溫初起或暑溫挾濕。暑溫，暑天，暑熱，暑天本身多雨。我們說暑多挾濕，甚至於暑必挾濕。所以在暑溫或濕溫初起，或暑溫挾濕證這類證，都跟外來的氣候，外邪特點有關。跟外邪引起的濕熱有關。所以外來之邪侵犯人體，人體的肺衛、體表首當其衝。這第一點要注意的。它多侵犯體表，侵犯上焦為主。所以有的時候三仁湯證把它叫「上焦濕熱」。

它濕熱的比例，是濕重於熱。所以說濕重於熱證。濕熱陰陽兩種病邪，它以陰邪濕邪為主的。這個往往在濕熱病的初起時候。外來濕邪侵犯到人體的體表上焦。

這是三仁湯證，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段。有這樣兩個特點。一個多出現表衛癥狀。所以有時稱它上焦濕熱，有表衛癥狀。一個它是濕重於熱。是它病邪側重上一個特點。

濕重於熱證

濕遏衛陽─頭痛惡寒，身重疼痛，肢體倦怠

濕阻氣機─胸悶不飢

濕熱交蒸─午後身熱，面色淡黃

舌脈：苔白不渴，脈弦細而濡

從臨床表現來看，三仁湯證是一個濕遏衛陽，有就是說，從侵犯體表，侵犯上焦，它可以有一組類似於表證，特別有點類似於表寒證，但不是外感風寒。頭痛惡寒，身重疼痛，肢體酸痛，有一種表證挾濕，實際上外來傷濕的初期表現。侵犯到人體體表，侵犯到經絡骨節，造成濕邪郁遏體表，頭痛惡寒。往往結合頭重，身體沉重。疼痛可以酸痛，肢體倦怠，因為濕邪困滯陽氣。有一組這個表現。這個表現要和外感風寒區分。等下我們還要來比較的。

第二個，濕邪侵犯人體可以阻滯氣機，造成胸悶，濕喜歸脾，可以影響到脾胃運化。所以產生胸悶不飢，胸悶不想吃東西。濕熱之邪，雖然濕重於熱，畢竟有熱，濕熱交蒸，在一天之中，濕熱比重也會變化。隨著氣候，隨著外界環境。到午後的時候，整個自然界陽熱偏盛，那內外影響，午後濕熱之邪，熱的程度會提高，所以午後就會產生髮熱，午後身熱就明顯。面色淡黃，這裡講的主要是濕熱當中，偏重於濕重的一個特點。

舌像脈像，苔白是偏重於濕，熱不重，不渴說明傷津不明顯，因為它畢竟偏重於是陰邪為主。脈弦細而濡是濕邪阻滯氣機，濡脈主濕，濕邪阻滯氣機可以出現脈弦細的特點。

從三仁湯證原書提出來主治，是反映出病位偏於表，偏於濕熱，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段，影響到體表期，同時有一定的濕熱阻滯氣機表現。對於這類證候，我們有的時候要和相關一些癥狀相區別。臨床辨證要和一些證候區別。

風寒

濕重於熱證

主要矛盾

寒邪

濕邪

發病季節

冬天為多

多溫的季節

癥狀

惡寒發熱頭痛，肢體疼痛

頭痛惡寒，惡寒程度不重,有沉重、頭脹特點

同時伴有濕邪阻滯氣機以後的胸悶不飢這類外濕引動內濕阻滯氣機的表現

發熱特點

濕熱交蒸，午後身熱

舌脈

苔白不渴，脈弦細而濡

比如說和風寒區別。風寒之邪可以惡寒發熱頭痛，肢體疼痛，有這些表現。前面我們多次講過外感風寒，或外感風寒挾濕這些證候，他這個病邪主要是濕邪，而不是寒邪。從季節來說，風寒都是冬天為多，寒冷天氣為多，濕邪往往是濕溫初起，暑溫挾濕都是多溫的季節，所以發病季節不同。而這種頭痛惡寒，惡寒程度不重，頭痛也不像風寒那麼劇烈，而且有沉重、頭脹這種特點。以頭脹、脹痛，頭痛以頭脹特點突出。從發熱特點，有濕熱交蒸，午後身熱的特點，再加上看舌脈表現，這是一個和風寒區別的。

第二個，由於濕邪阻滯氣機，往往胃脘部位，比如胸悶，胃脘有時候是濕邪阻滯氣機嚴重，也可以出現脹滿。你要和實邪阻滯相區別。它這個程度上，在三仁湯證這個階段脹滿不會很嚴重。因為不是屬於這種濕熱阻滯很重，或者是和有形積滯相合了。不是這種階段。

第三個在區別當中，還要注意和陰虛發熱相區別。它午後身熱是由於午後整個自然界天地間陽熱偏盛，所以濕熱雖然是濕重於熱，到午後內外相引，引起熱偏高一陣。它不是屬於陰虛發熱，陰虛發熱的往往夜間發熱，而且伴隨有盜汗這些陰虛的其他見症，舌脈這些都不符合。所以臨床辨證你要仔細，要和外感風寒，要和胃腸道又實熱積滯，要和陰虛發熱相區別。要掌握以濕重濕邪阻滯氣機，而且病勢較輕淺。在濕溫病初起，暑溫挾濕都是初起階段出現。

功用

宣暢氣機，清利濕熱。

這個功用反映了濕邪初起，濕重於熱，以阻滯氣機為主要特點，我們要宣通三焦氣機，前面說到治濕熱也是要三焦分消，三焦兼顧。中醫的三焦屬於水道，水道氣機通暢，有助於津液布散，有助於水濕的排除。清利濕熱這個治法，是給內外之濕，特別外濕引動內濕，給一條出路。

方解

君

杏仁

宣降上焦的氣機，氣行則濕化

白蔻仁

芳香化濕，又能行氣，能暢通中焦氣機(芳化濕邪)

苡仁

淡滲利水，滲濕，使濕濁從小便排出

臣

滑石

清熱利水(強)，滑利竅道

通草

清熱利水，也能清心(這裡主要是增強清熱利濕)

竹葉

清熱利水，引熱下行

佐

半夏

燥濕化痰，和胃降逆，又增加全方之溫性(燥濕，又是治療中焦濕邪)

厚朴

苦溫燥濕，又能行氣，有助於解除濕邪阻滯氣機的表現

三仁湯以三個仁為君葯。從君葯的三個仁來看，比較典型體現了治濕的三焦分消方法。臣葯滑石通草竹葉，這三味葯共性都有清熱利水作用。三葯聯用，加上前面苡仁，這個方我們在臨床使用當中體會，祛除水濕的力量很強。用藥還是比較平和。佐葯半夏和厚朴，半夏和厚朴在方中是偏溫的，所以全方寒溫偏頗不大，半夏和厚朴加白蔻仁是偏溫的，滑石通草竹葉是偏涼的，苡仁杏仁基本是平性的。所以整個方經過加減變化，靈活運用，可以使藥性向溫轉化，或向涼轉化，可以靈活運用。

全方分三組葯，以三焦分消，宣上、暢中、滲下。宣上，開宣肺氣；暢中，暢通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴；滲下，苡仁、滑石、通草、竹葉，這些都也淡滲利濕作用。所以體現了三焦分消。清熱利濕力量較大，使濕熱從小便排出。

配伍特點

宣上、暢中、滲下，三焦分消。這是理解這個方配伍的一個重點。

臨床運用

辨證要點

頭痛惡寒，身重疼痛，午後身熱，苔白不渴。

有一定的表證，有頭痛，特別是頭悶痛、脹痛，挾濕的。有一定的微微惡寒，惡寒程度不重，身體沉重疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛，午後身熱，反映出濕熱交結，濕重於熱，午後濕邪逐漸增重，午後發熱明顯。苔白不渴反映濕重於熱，所以苔白，口渴不明顯。

隨證加減

表衛癥狀明顯者，加藿香、香薷；兼寒熱往來者，加青蒿、草果。

表濕侵犯癥狀明顯的，方中雖然杏仁有一定散邪作用，但是力量不夠，加藿香、香薷；這一類能夠散表祛邪的藥物。如果表濕之邪進入半表半里，造成寒熱有往來，那可以加青蒿這些透半表之邪的葯。青蒿、草果，治少陽的這些，又能祛濕的藥物。

使用注意

舌黃膩，(轉向)熱重於濕者，不宜使用。(此方治療濕重於熱，熱重於濕則非本方所宜)

濕熱初起之「三戒」

《溫病條辨》談到三仁湯，它特彆強調這種濕溫病，濕溫，濕熱初起的三戒，有就是濕溫初起的時候，我們前面說過，臨床辨證容易和其他一些證混淆，它這三戒說三仁湯證之類，濕溫初起，不可汗，不能把它錯誤的認為是風寒證，它不是風寒，是傷濕。如果汗之，錯誤的用辛溫發汗，使得濕邪上蒙，反而使病情惡化。可以造成神昏耳聾，嚴重的甚至目暝不欲言。這都反映在濕邪上蒙。錯誤的用辛溫發汗。

如果你認為它，比如胸悶，或有一定脹滿，認為是熱實互結，用苦寒攻下的話，那傷及脾胃陽氣，反而造成洞泄，洞泄不止。

這方它午後身熱，如果你誤解為它是陰虛，反而用養陰滋潤柔潤的葯的話，潤之則錮結不解，有就是說，本身濕熱，濕重於熱，反用甘寒養陰滋陰這些葯，反而使得濕邪，濕熱交結不解。病情更加纏綿難愈。這是吳鞠通在《溫病條辨》里提到濕熱初起的「三戒」。三個一定要注意的。三仁湯證，我們在辨證當中要仔細鑒別的，不能誤用這些治法。

不可汗之，汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言。

不可下之，下之則洞泄。

不可柔潤，潤之則錮結不解。

附方：藿朴夏苓湯

組成

藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、苡仁、白蔻仁、通草、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚朴。

實際上是在三仁湯基礎上，加減組成。杏仁、苡仁、白蔻仁這三仁仍然有的。方里比如說半夏、通草、厚朴這六味葯三仁湯仍然有，它竹葉、滑石沒有用，但是加了赤茯苓、豬苓、澤瀉，增加了利水力量。同時它有藿香、半夏、赤茯苓，藿朴夏苓，藿香表裡同治，這一看這個方就是說表邪比較明顯。再加淡豆豉，又有一定的透表作用。

功用

解表化濕。藿朴夏苓湯它有解表化濕，解表比較突出。

主治

濕溫初起，身熱惡寒(表證明顯，表濕，傷濕)，肢體倦怠，胸悶口膩，舌苔薄白，脈濡緩。濕溫初起，也就是說這個外來傷濕，內在有濕邪阻滯氣機，突出表裡同病的，這方在三仁湯基礎上加強解表的作用。藿朴夏苓湯。那是在夏天暑濕季節，這種外感常用。這個附方，我們作一些提示，以便使用。

三仁湯，前面我們講的是按照這個濕溫病，《溫病條辨》就是濕溫病用法里講。實際上三仁湯，現在臨床很多內傷雜病經常使用。經常使用主樣是三仁湯藥性很平和，通過三焦分消，既能暢通氣機，又能夠祛除濕邪，同時像半夏、厚朴這些還能夠和中，調和中焦脾胃氣機，恢復升降，所以這個方的配伍裡面比較平和，除濕力又較大，所以在臨床我們也用於多種內科雜病。這方面臨床報導很多，我們臨床運用也有這個體會，在這個方面準備討論一點病案。

我們討論了三仁湯的臨床應用。三仁湯現在在臨床上已經突破了在《溫病條辨》原著里主治提到的溫病初起，或暑濕挾溫這個前提，現在在內傷雜病當中，也廣泛使用了三仁湯。這方面臨床報導很多，我個人覺得三仁湯具有它一定的優勢。它對濕邪，用三焦分消，同時暢通上、中、下氣機，符合三焦水道生理特點。所以在袪除水濕之邪的時候，它全方藥性平和，適合於服用時間較久，副作用較小。所以很多集病過程中產生水濕，因為慢性疾病不斷產生水濕過程當中，三仁湯在疏理水濕方面是比較適應的。

這裡我舉一些內傷砸併當中，一些比較靈活運用三仁湯，和習慣上傳統主治有一定差別的地方。舉一些病案：

我們在用三仁湯治療外感疾病傷濕的過程當中，偶然發現就是它對一些五官，有筋肉瞤動這類特點的，有緩解作用。水濕浸漬在筋肉，由於引起或者身上肌肉跳動，或者比如說我們眨眼睛。我記得在帶研究生臨床實習的時候，有一個農村的女孩感冒了。來看病看的是感冒，當時年輕醫生先給她檢查，檢查完到我這辨證論治，當時用的三仁湯，開了兩劑葯，因為臨時發病是感冒，母親給她抓了一付葯，吃後過兩天，她母親又帶她來，來了一般我們都是研究生，年輕醫生，先接診檢察。她來的目的，說要查上次那個方，還想抓一付吃，說上次只吃了一付，方藥房收走了。問她現在怎麼樣？她說感冒好了，我還想吃一付那個葯。感冒好了，為什麼要吃？她說小孩子一兩個月，一直眼睛有點水汪汪特別眨眼睛，好像他們覺得是個壞習慣，結果吃了這個葯以後，她家裡覺得不知不覺感冒好了，眼睛也不眨了。經她這樣一提示，我們一位研究生想起上次檢查的時候，覺得這孩子怎麼老是眨眼睛，因為當時主要是考慮感冒，研究生一看，果然她的眼睛不眨了，因為當時大家也都覺得這小孩子眼睛眨得很厲害，連續的眨眼睛。後來大家對這個現象很感興趣，怎麼吃了三仁湯感冒好了，眨眼睛也好了。所以當時我們討論，認為水濕浸漬筋肉，眨眼睛也是水濕浸漬筋肉造成的現象。就像真武湯證里，張仲景講的筋惕肉瞤真武湯證是陽虛水濕不化，水濕浸漬在筋肉，造成筋肉跳動。《傷寒論》里講，筋惕肉瞤，那水濕浸漬在眼部，眼皮，它也可以產生這種眨眼睛。類似於發生筋惕肉瞤這個特點。用三仁湯它來祛除水濕，這個方利濕力量很強，而且它還能夠疏通三焦氣機。三焦分消，宣暢三焦氣機。所以同時也就治好了眨眼睛的這個病。

大家後來當然在基層一帶，進行治療的時候，和基層醫生談到這個，遇到這類病人，他們試驗用三仁湯，也有作用。所以這啟發我們，不同的病，異病同治，關鍵在抓住病機。它屬於水濕為患，水濕浸漬筋肉，三仁湯有一定的作用。

另外你比如說對於精神病，中醫往往認為和痰有關。所以精神病中間，我前面有些方曾經提到過，精神病兩大類，(1)痰迷心竅，(2)痰火擾心。就有偏寒偏熱不同。痰火擾心型的，用瀉火逐痰的方法，是一種峻治的範圍。痰迷心竅，滌痰，包括滌痰湯這一類，那也是用比較強有力的方法滌痰開竅。有一些精神性疾患，它並不是反映的癥狀非常劇烈。病程進展比較緩慢。呈現出一種時輕時重、時好時壞。那這種疾病，它和體內的痰濕較重有一定的關係。當然還綜合有其他因素。

我們遇到一例病人，這個病人他是相當於中醫所說的痴巔，巔證。就對事物反應較慢。發作有的時候精神就不太清楚，他來看病時，家裡人帶來坐在那裡，你不喊他，他不坐下。坐下以後應該離開了，你不跟他講，他不會起來。所以神情比較獃滯。是一個30歲左右的男性。同時，他其他癥狀，據家裡人反映，平時有一些氣虛的表現。乏力、納差、精神萎靡，還有一個特殊癥狀，他每次小便的時候，覺得沒有力氣，小便要時間很長，小便不大通利，所以當時我們根據全身整體辨證，是用補中益氣湯來調整。但是配了個三仁湯。這個實際上既在益其升舉之本，又考慮水濕壅滯，用三仁湯也比較平和。能夠平和的祛除水濕。用這個方以後，逐漸的整體的，因服用時間較長，整體的氣虛狀況得到改善，精神慢慢好轉，而且小便逐漸通暢，將近半年的治療，基本恢復正常。這是個銀行工作人員，基本恢復正常。

所以三仁湯可以用來通過滲利水濕，來治療一些比較奇怪的病。

另外像消化系統的一些腫瘤，消化系統的腫瘤通過做化療，化療以後，化療的反應往往集中反應在兩個方面，(1)傷氣傷陰，尤其是傷陰，(2)病里產物的產生。因為體內正氣虧虛了。排除病理產物的能力降低了。可以相應產生痰濕、瘀毒這一類病理產物。尤其在消化系統，產生氣陰兩傷，特別陰虛有挾濕這種情況，在放療以後這種病例很多。我們往往配包括像增液湯，生脈散，這類扶正的方劑，跟三仁湯這些聯合使用。當然有些還結合，有的根據不同病例，包括一些肝癌化療以後用支持療法，中西醫結合，用中醫來支持。用柴芍六君配三仁湯。病情發展中有的階段，可以用剛才說的生脈散、增液湯，這些配三仁湯。像肺癌這些病人，我們也用像百合固金養陰清熱，和生脈散結合軟堅散結的葯，來配合三仁湯這樣使用。這樣觀察發現，病人可以改善由化療所造成的一些破壞，每次化療以後服用這個，能夠逐漸的加速他的恢復，為下一次化療創造條件。

所以三仁湯在內傷雜病當中的運用，也非常廣泛。這是一張很好的一個常用方劑。