骨科病辨證失誤的原因，醫者必看
導讀：辨證失誤的主觀原因主要有三個方面。辨證的正確和失誤，是醫生對疾病認識的兩種反映結果，必然與相關的主觀因素和客觀因素有著密切聯繫。
「證」是中醫臨床論治時最基本的單元，因此，「辨證」是中醫最基本的臨床法則，正如著名醫家趙錫武說：「有病始有證，辨證方能識病，識病後可以施治」。辨證的正確與否，直接關係到治法、方葯能否切中病機，關係到臨床能否及時、有效地施治。所以，臨床不論採用何種方法診斷骨病，都首先必須正確地辨證。何天佐認為，臨床要做到正確辨證，至少應注意如下三點：
1. 認識並克服導致辨證失誤的原因
由於辨證是醫生對疾病認識的反映，而辨證的正確和失誤，是醫生對疾病認識的兩種反映結果，必然與相關的主觀因素和客觀因素有著密切聯繫。所以，就辨證失誤的原因來說，不外乎主觀與客觀兩類。
（1）主觀原因：辨證失誤的主觀原因主要有三個方面。
首先，是思維觀點和方法。因辨證是用概念、判斷、推理等邏輯思維形式，去認識疾病的本質規律（病機），故辨證是正確還是失誤，與思維觀點和方法的恰當與否密切相關。臨床上大量的辨證失誤教訓業已說明，片面、靜止和主觀性的思維，是導致辨證失誤的主要原因之一。例如，運用四診收集病情資料，若片面地誇大某一診的作用，而忽視四診合參，把複雜多變的病情看得簡單、絕對化，就得不到關於病情的全面資料，辨證也難以符合客觀事實——病機。在運用分析、綜合、歸納、概括等方法，揭示疾病的本質規律時，倘若出現下列任一情況，都會導致辨證失誤：①對四診所得資料沒有分清主次；②沒抓住「陰陽」這一主要矛盾；③未辨明寒熱虛實的真假；④未深入分析疾病的發生、發展和預后整個過程；⑤未掌握內在臟腑的病變。其次是理論知識。中醫學是以精氣學說為基石、陰陽學說為總綱、五行學說為理論框架、藏象學說為中心的一個嚴密的理論體系。如果對其缺乏較為系統的認識和掌握，那麼在臨床辨證時失誤的可能性就會加大。以對「發熱」患者辨證為例，若不懂得「氣虛發熱」「血瘀發熱」等發熱理論的具體內容，而只知道「陽常有餘，陰常不足」之說，則往往把「發熱」籠統地辨為「陰虛發熱」證，失誤就在所難免。再次，就是素質和心理狀態。從心理學的角度看，由四診開始，到做出「綜合判斷」，即辨證分型這一過程，幾乎全是憑醫生的感覺、知覺、記憶和思維等一系列的心理活動過程，所以醫生的心理活動能否正確地對患者的機體狀態做出反應，直接關係到辨證的正確和失誤，而辨證時的心理活動，則取決於醫生的素質和心理狀態。有關辨證失誤的醫生常見素質和心理狀態為：①中醫理論知識欠缺，臨床經驗不足。②邏輯思維能力較弱。③性格輕浮，或冷漠，或粗暴。④不負責任的工作態度。⑤自信心不足或過分。⑥分心（注意力不集中）。⑦感情傾向。⑧暗示心理。當然，素質和心理狀態的關係是原因和結果的關係，相互影響。
（2）客觀原因：客觀原因也主要有三方面。
一是辨證時限和病程。如中醫門診，當就診者紛紛排隊候診時，醫生往往在較短的時間內就得迅速辨證，客觀情況不允許醫生無時間限制地對患者的病情全面觀察、了解，只能有選擇、有目的地望、聞、問、切，只能在不很完善或很不完善或相對完善的病情資料基礎上進行辨證，這就在客觀上造成了辨證失誤的可能。特別是任何疾病都有一個自然顯現的過程，有的患者就診時的癥狀、體征，若尚不足以暴露病機，則這也從客觀上不利於辨證。二是檢測手段。中醫辨證的檢測手段主要是望、聞、問、切四種方法，由於這些方法主要憑醫生的感官直接診察疾病，而人的感官因生理狀態或其他因素影響，容易產生錯覺，不同的人其感官靈敏度也不同，且醫生和患者的主觀感覺都可能出現差異（因為人的感覺比較粗糙、籠統），加之四診所得的病情資料只能定性而不能定量，如脈象快慢的程度、發熱的程度等，都難以用精確的量來規定。所以這就決定了四診所得的病情資料不可能完全真實地反映病情，同時也就客觀地決定了在此基礎上進行辨證具有失誤的可能性。三是臨床實踐與經驗。臨床辨證的實踐性極強，而經驗來自實踐，因此臨床經驗的多少在辨證中顯得極為重要。即使理論知識學的時間長、內容多，倘若沒有一定的臨床經驗，單純紙上談兵，也會出現辨證失誤。但是臨床經驗的積累，除了靠醫生的主觀努力外，還需一個客觀的實踐過程。老中醫之所以「經驗豐富」，主要因其「老」，「老」正說明其經歷了較長時間的臨床實踐。所以臨床實踐少因而經驗不足，是臨床辨證失誤的常見客觀原因之一。
針對上述辨證失誤的主客觀原因，在臨床辨證中應該：①堅持整體的、發展的、唯物的觀點，運用辨證分析的方法；②系統地認識和掌握中醫學理論；③提高自身素質並保持良好的心理狀態；④把握疾病發生、發展和變化的一般規律，全面收集病情資料並加以全面地分析；⑤合理運用西醫學理化檢測等手段；⑥借鑒他人的臨床經驗。以此自覺地排除失誤之因對辨證的干擾。
認識了辨證失誤原因，並積極採取相應的克服措施，就有可能正確辨證。
2. 善於從複雜多變的病情中辨識主證
主證是決定和影響次證的存在及發展的癥狀，是反映疾病本質和反映疾病病程階段中的病理特徵，以及決定疾病進退的癥狀。要提高辨證的準確性，必須善於抓住主證，細緻分析主證與疾病的內在聯繫，力求「絲絲入扣」。臨床上，主要從癥狀的輕重緩急、先後因果和真假同異辨識主證。
輕重緩急是癥狀主次表現的一種形式。比如外感風寒出現發熱、惡寒、無汗、頭痛、身痛等癥狀，同時偶爾也有輕微的咳喘、嘔惡、食少等臟腑癥狀，此時只要從辛溫解表論治，咳喘、嘔惡、食少等臟腑癥狀即可隨汗而解。因此，凡由外感影響臟腑功能活動時，外邪較重，應以外邪階段癥狀為主證。疾病的發生往往是由於同時感受兩種以上的病邪，如風、寒、濕雜至為痹；並且還會因人的體質不同，出現的癥狀也有輕重不同。辨證時要衡量各種致病因素所佔的分量，即偏多偏少、偏輕偏重，而決定治療方案。如辨痹證，應根據感受風、寒、濕邪的輕重不同，辨識行痹、痛痹、著痹。當然，外邪入里時，則以里證為主。骨病多系慢性病證，在其發展過程中，如出現較急的癥狀，也屬主證，如骨髓炎有局部化膿者，若出現全身發熱等全身性感染癥狀，則以全身癥狀為主證。
疾病的癥狀大都不同時出現，往往有先後之分。先出現的癥狀有時又成為後出現的癥狀的原因，所以分清主次要「由此及彼」，從癥狀出現的先後來辨別。如咳喘腹脹，既可以是肺病累脾，也可以是脾病累肺。如何分清在肺在脾，前人總結了經驗：「先喘后脹病在肺，先脹后喘病在脾」。這是由於肺脾兩臟在功能上有著不可分割的聯繫，病理上相互影響。臨床上必須以癥狀出現的先後分清主次，從因果上找出它的病變所在，不能不分先後主次地盲目論治。
疾病表現有時又可出現真、假、異、同等現象。比如《內經》所述：「陰盛格陽」「陽盛格陰」「大實有羸狀」「至虛有盛候」等。這類證候的主證往往被假象所掩蓋，辨別時必須由表及裡，細緻入微，善於透過現象看本質。由於人體的各組成部分之間的相互聯繫和影響，臨床所見癥狀常交叉出現，有時出現兩種證候表現，而病機只在一個方面，或癥狀表現在這一方面，而病機實起於另一方面，這就應同中辨異，找出其主證。如嘔吐屬胃，肝氣犯胃則脅痛、噁心、嘔吐，此時嘔吐雖與胃有關，但根源實為肝所致。有時癥狀表現大致相同，只是舌苔脈象有些差異，又須從舌脈上著眼加以分辨。
3. 運用辨證思維中的「否定法」
中醫辨證的目的是通過辨證思維給疾病下一個確切、肯定的結論。然而，從思維的方法學的角度看，肯定是建立在否定的基礎之上的。換言之，就是要把似是而非的徵象一一否定掉，才有可能得出肯定的結論。因此，運用「否定法」，有助於從複雜的癥狀中分辨主證與次證。結合中醫辨證的臨床特點，可從三個方面運用「否定法」。
一是自身否定法。
即根據患者本身的病情而否定某些病證的方法。①問診中患者述說的「無疼痛」「不噁心」等，或體征包括舌象、脈象無某種病理改變，均可作為否定某些病證的依據。如同西醫學也常以某些陰性體征來否定其相關的疾病一樣。②患者所表現的某些次要癥狀如果與主要癥狀沒有密切的關係，可以否定與次要癥狀相關的病證。③根據患者某些自身矛盾的癥狀，透過現象探求本質，辨別真偽，否定似是而非的病證，如對「真假寒熱證」的辨別。
二是對比否定法。
即針對患者的病情，通過與相似病證進行比較鑒別從而否定某些病證的方法。①一種病往往由於病因病機的不同而具有不同的證型。各型的主要癥狀雖然一致，但其主證所表現的特點還是有所區別的。如「骨癆」一病，常分為陰證未潰、已潰和陽證未潰、已潰，以「未潰」型為例，陰證未潰型的特點是患部皮膚色暗或青白，局部不熱或低熱，不腫或微腫，無頭或根足散漫，局部隱痛或疼痛，夜痛甚；陽證未潰型則以患部皮膚紅腫，局部焮熱、疼痛為特點。因此，我們在辨證時只有針對其主證，將該病各型之主證所表現的特點通過對比而進行鑒別，從而否定似是而非的證型，得出準確的辨證結果。②在對比主證的同時，還應對比次要癥狀及體征。仍以骨癆「未潰」型為例，陰證未潰的伴隨癥狀、體征主要有慢性消耗性病容、患部周圍肌肉萎縮、關節功能受限，舌質淡紅、苔薄白，脈沉細或遲、澀等；陽證未潰型則伴見患部周圍肌肉痙攣、關節屈曲，潮熱或寒熱交替，盜汗，甚至咳痰咯血，舌質紅，苔少或無苔，脈細數等。通過進一步比較次要癥狀及體征，這樣才能使辨證更為準確。
三是試治否定法。
對於複雜的病證難以確診時，可進行診斷性治療，如果治療有效，證明原來的辨證是正確的；反之便可以否定原來的辨證。這種診斷性治療，前人早已運用於臨床，如張仲景在《金匱要略·婦人產後病脈證治》云：「產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之」，即是明證。值得說明的是，診斷性治療是通過治療的效應來證實辨證的正確與否，因此，其治療方法應掌握準確，否則就無法證實辨證的正確與否了。
名家簡介
何天佐，1941年2月生，蒙古族，大學學歷，成都軍區八一骨科醫院院長。自幼跟隨父親何仁甫學醫習武，全面繼承了何氏骨科。迄今從事中醫骨科臨床工作40餘年，在醫療、科研、學術、教學和醫院管理等方面，具有顯著、獨特的專長，取得了突出的業績。
本文來源於《何天佐醫論醫案集》。
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END
本文由中醫出版公眾號原創發表，最終解釋權歸本文原作者所有。本文來源於《何天佐醫論醫案集》。
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