您有動脈粥樣硬化嗎？
今日陽光如此美好
你走出去了嗎？
高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸等都是在病態肥沃的土壤上長出的惡毒之花，常常相伴相生，因此作為糖尿病醫生，我們平常關注的不只有血糖，還關注另外三個指標，也關注這些指標所造成的血管和神經的進一步損害，動脈粥樣硬化就是其中之一。
動脈粥樣硬化在臨床上常被簡稱為「動脈硬化」。
動脈粥樣硬化斑塊長什麼樣呢？
下圖是一個示意：
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從臨床的角度來看，動脈粥樣硬化斑塊基本上可分為兩類。
一類是穩定型斑塊，外層的纖維帽較厚而脂質池較小；
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一類是不穩定型（又稱為易損型）斑塊，外層的纖維帽較薄，裡面的脂質池較大容易破裂，具有「薄皮大餡」的特點。這種斑塊破裂可導致急性心血管事件的發生。
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為了了解動脈粥樣硬化的發生、發展及對身體造成的損害，我們會建議糖尿病患者定期進行動脈多普勒超聲檢查，了解頸動脈和四肢動脈的動脈粥樣硬化斑塊大小、數量和動脈狹窄程度。
頸動脈超聲多普勒檢查是間接判斷心腦血管動脈粥樣硬化狀況的方法，如果超聲檢查只發現動脈內中膜增厚或有3個及3個以下規則斑塊、並且沒有血管狹窄，提示心腦血管動脈粥樣硬化的風險相對較低。
但我曾經看到一位糖尿病患者頸動脈超聲檢查有兩個低回聲斑塊，冠脈造影就已經發現三支血管病變，狹窄分別達到75%、50-90%和99%。
動脈粥樣硬化斑塊是怎樣形成的呢？
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在長期血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙等危險因素的作用下，如果動脈內皮或內膜發生了功能上或者解剖意義上的損傷，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就會通過受損的內皮進入動脈內膜，動脈內皮細胞上粘附的單核細胞和淋巴細胞進入動脈內膜下變成巨噬細胞，巨噬細胞吞噬脂質成為泡沫細胞，形成最早的粥樣硬化病變——脂質條紋，之後在多種生長因子、促炎症介質的作用下，形成斑塊。
動脈粥樣硬化的危害
當血壓升高，或血管局部狹窄導致血流發生湍流等力學變化時，不穩定斑塊破裂，使動脈內膜內皮下組織暴露，激活血液中的血小板，發生粘附和聚集形成血栓，激活的血小板還可以進一步釋放很多細胞因子，促進動脈粥樣硬化的進展。
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斑塊破裂還導致大量炎症因子釋放，加重血栓形成，最終的結果是血管急性閉塞，導致嚴重持續的心肌缺血或者腦部供血障礙。
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發生動脈粥樣硬化的危險因素
存在下面這些情況的人群，容易發生動脈粥樣硬化，需要定期檢查，早發現早預防：
1.40歲以上；
2.血脂異常，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和脂蛋白a增高，及高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A降低，以TC和LDL-C增高最受關注；
3.高血壓；
4.吸煙；
5.糖尿病和糖耐量異常；
6.肥胖；
7.家族史，包括冠心病、糖尿病、高血壓和血脂異常的家族史；
8.其他危險因素包括性格、口服避孕藥及飲食習慣（高熱量、高動物脂肪、高膽固醇和高糖飲食）。
動脈粥樣硬化的防治策略
戒煙、控制飽和脂肪酸的攝入、規律運動、控制體重、血壓、血脂、血糖是預防動脈粥樣硬化及心血管事件的重要措施。
有心血管疾病高風險的人群，低密度脂蛋白膽固醇需要降低到2.5mmol/L以下，有極高危風險的人群，需要降低到1.8mmol/L以下。
他汀類藥物是高脂血症患者和患有動脈粥硬化性疾病患者的重要用藥，可以預防動脈粥樣硬化形成，延緩進展乃至減小和逆轉斑塊，降低心血管事件。
他汀類藥物縮小和逆轉斑塊的作用有臨床研究證據支持。
血管內超聲檢查發現，服用他汀類藥物的患者，當低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4~2.1mmol/L時，冠狀動脈內斑塊體積保持穩定，當同時有載脂蛋白A1升高到1.35~1.5g/L和高密度脂蛋白膽固醇升高到1.2~1.4mmol/L時，就可以看到斑塊體積的縮小。
關注他汀類藥物的副作用
有很多糖友擔憂他汀類藥物的副作用，其實醫生是同樣關注的。
他汀與肝臟安全性
他汀類治療的患者中，有1%~2%可能出現肝臟轉氨酶水平升高超過正常值上限3倍，停葯後轉氨酶水平可以下降。他汀類相關的肝臟損害發生率是10萬分之1.2，急性肝功能衰竭的發生率是100萬分之0.2。
有活動性肝病、轉氨酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化和急性肝功能衰竭的患者不能服用他汀類，但非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎以及慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬於用藥禁忌。
我國血脂異常防治指南建議，他汀治療開始后4—8周複查肝功能，如無異常，則逐步調整為6～12個月複查1次；如AST或ALT超過3倍正常上限值(ULN)，應暫停給葯，且仍需每周複查肝功能，直至恢復正常。
輕度的肝酶升高小於正常值上限3倍並不是治療的禁忌證，可以繼續服用，部分患者升高的ALT可能會自行下降。
他汀與肌肉安全性
他汀可引起肌病，嚴重時可以致命。他汀誘發橫紋肌溶解症呈劑量依賴性，臨床研究中觀察到的發生風險約為0.04%~0.02%，重度肌病的發生率約為0.1%~1%，在實際人群中他汀引起的肌病或肌痛的發生率可以達到5%。
他汀相關肌病的易患因素如下：
1.高齡（特別是大於80歲），女性多見；
2.體型瘦小、虛弱者；
3.多系統疾病（如慢性腎功能不全）；
4.多種藥物合用；
5.特殊狀態，如感染、創傷、圍手術期、強體力勞動；
6.酗酒或大量西柚汁（每天超過1140毫升）；
7.合用特殊藥物，主要包括奈法唑酮、大環內酯類抗生素、吡咯類抗真菌葯、環孢素、維拉帕米、胺碘酮、蛋白酶抑製劑；
8.他汀用量，大劑量他汀風險明顯增加；
9.特殊人群：甲狀腺功能減退、曾有肌酸激酶升高史、既往服用降脂藥物時的肌痛史或肌肉癥狀家族史，以及治療過程中出現無法解釋的肌肉痙攣等；
10.遺傳因素：有機陰離子轉運多肽1B1（OATP1B1）的單核苷酸多態性引發的功能缺陷，可導致他汀類藥效和毒副作用的個體差異。此外，細胞色素P450酶系、腸P-糖蛋白編碼基因和輔酶Q10代謝相關基因的遺傳變異也可直接影響他汀的分解代謝效率，早餐個體易患他汀相關肌病的差異。
在出現肌無力或肌痛時，應檢測肌酸激酶。
目前國內外指南建議在開始他汀治療前應檢測肌酸激酶，治療期間定期監測。在服用他汀類藥物期間出現肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時，應及時監測肌酸激酶。如果有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，即使肌酸激酶不升高，也應隨訪每周檢測肌酸激酶水平。
他汀類是當今廣泛應用的藥物，為了儘可能降低不良反應的發生率，從小劑量開始仍然是最明智的做法。
參考資料：
腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規範（2014版）——北京市綜合醫院（二級及三級醫療機構）適用
他汀類藥物安全性評價專家共識
血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識
ASCVD患者逆轉斑塊他汀治療專家共識
