高血壓 長期重視 定期檢查

問：為什麼要重視長期高血壓問題？

答：高血壓在我國是一種常見且多發的疾病狀態，根據歷次的高血壓患病率調查，其增高趨勢明顯，據統計，近年我國成人高血壓患病率已達到20%左右了，這意味著就五個成人裡面就有一個人患有高血壓。那麼為什麼要重視長期高血壓呢？因為長期的高血壓與心血管事件是緊密相關的，長期高血壓如果得不到控制，有可能會引起腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎功能不全等臨床疾病。所以說長期高血壓應該是一個嚴重的問題，必須引起重視。

問：長期高血壓患者應定期做哪些方面的檢查？

答：高血壓的檢查從專業角度來講，首先要評估患者的血壓到底有多高？如果僅到診室找大夫測量一次血壓夠不夠？顯然是不夠的。因為到診室去量血壓，存在一個問題，因為患者在不熟悉的環境下精神緊張，容易出現白大衣高血壓的問題。那意味著什麼呢？就是患者的血壓可能原本是正常的，但是測量的結果提示是高血壓。所以診室的一次血壓測量對診斷高血壓顯然有可能導致誤診的問題。

臨床上強調，並非同日三次的診室血壓測量都達到收縮壓140或者舒張壓90以上毫米汞柱才診斷為高血壓，現在很多人認為根據以上方法診斷是否為高血壓還是不夠的。如果要確定到底是否能診斷為高血壓，就應強調24小時動態血壓測量。如果診室血壓的測量結果偏高，就需進一步明確是否為高血壓，要確定一天之內是不是血壓總是高的？還是就有一段時間高？那麼此時就會建議患者進行24小時的連續血壓測量。

所謂24小時血壓監測，就是將一種特定的動態血壓記錄儀佩帶在受檢對象的上肢肱動脈部位，儀器自動定時記錄受檢者24小時血壓，發現受檢者日常活動（如運動、鍛煉、工作、生活、休息和睡眠）中的血壓變化。動態血壓監測能有效避免診室血壓因為白大衣效應引起的血壓測量偏差。如果動態血壓監測的結果達到了高血壓的標準，便符合高血壓的診斷。

如果沒有24小時動態血壓測量的話還有另一種方法，家庭血壓測量，那就是自己測量血壓，把血壓計帶回家，在放鬆的狀態下自己給自己量，或者是家裡人給自己量，這種情況下，測量的血壓次數很充分，環境也比較好，在安靜狀態下的血壓在多次測量之後，更加接近自然狀態下的血壓，如果測出來的血壓達到了高血壓的診斷標準，便符合高血壓診斷。

綜上所述：第一、血壓測量很重要，是否為高血壓首先測量的結果需準確，如果測量結果不準確，就不能作為診斷高血壓的依據。第二，如果已經診斷為血壓高，就需要考慮是由哪些因素引起的？高血壓的危險因素包括遺傳、焦慮、肥胖、高鹽攝入、工作緊張，睡眠不足、長期飲酒等。首先需要考慮血壓升高是否與這些因素有關，控制好這些危險因素，對於血壓的控制有非常重要的意義。除了控制高血壓的危險因素之外，高血壓的危險分層也十分重要。即要仔細查看高血壓的危險性到底有多大？首先進行血壓水平分級，血壓屬於160檔次？180檔次的？還是180以上的檔次？這個很重要，因為血壓越高，時間越長，對心血管的危害就越大。同時要確定是否合併糖尿病，是否合併高血脂，是否重度吸煙喝酒，這些因素可能對高血壓的發展和器官損害有促進作用。其次要檢查高血壓是否已導致心腦血管損傷，通常需要通過心電圖檢查，看看是否有高電壓，這是判斷心臟是否已經肥厚的初步依據，可做超聲檢查進一步確認室壁是否肥厚，心室的質量是不是明顯增加。如果有，說明心臟確實已經受到高血壓的損傷；再查看眼底動脈，若有明顯的收縮狹窄，甚至滲出或者出血、水腫，那就說明血壓非常高，已經增高了顱內壓。然後檢查腎臟有沒有損傷？比如有蛋白尿、肌酐升高，說明高血壓已經導致腎臟功能損傷。諸如此類的評估還有其他，比如血管是否硬化，脈搏速度的測量，外周血管是否堵塞（比如左右上肢血壓不一致，上肢血壓一高一低，便說明上肢血管堵塞，如果測不到下肢的血壓，那說明下肢血管堵塞），此類問題我們要對長期高血壓的病人進行合理的評估，查看高血壓是否導致器官損害，是否合併心腦血管問題，如果有，或者是很多問題交匯在一起，說明這種高血壓很危險。這就是高血壓分層的方法及意義。

如果血壓持續保持在一個很高的狀態，除了考慮以上危險因素之外，還需要做進一步的排查，即繼發性高血壓的排查。其中一部分高血壓是因為特殊的疾病引起的，常見的疾病如原發性醛固酮增多症，會使血容量明顯增加，因此血壓會增高。再者如腎上腺長了嗜鉻細胞瘤，分泌出來兒茶酚胺，會導致血壓非常高。如果表現滿月臉、水牛背、紫紋叫做庫欣氏綜合征，產生太多糖皮質激素，會引起嚴重高血壓。腎臟導致的高血壓問題也很多，比如慢性腎炎，腎功能衰竭，這類病人大部分都合併嚴重的高血壓，為什麼呢？腎臟功能不全，對水鹽的排泄調節能力很差，就會出現嚴重的高血壓問題，叫做腎實質性高血壓；如果腎動脈嚴重狹窄，腎動脈供血不足，機體就會作出反饋，腎臟開始分泌大量腎素，會激發腎素-腎素血管緊張素這個系統，引起血壓升高，這是高腎血管性高血壓，也是一種繼發性高血壓。

問：如果一個高血壓患者，已經在通過服用藥物在控制血壓，但是因為血壓耐受能力比較強，即使血壓在150左右，也沒有感覺不適。但是就患者目前的血壓值來講，血壓的控制還是沒有達標。對於這種患者的血壓的測量及用藥有什麼指導建議嗎？

答：這也是一個重要的問題，就是得了高血壓現在吃了降壓藥，但是又不知道自己的血壓到底控制的好不好？怎麼樣監測自己的血壓才能夠反應出血壓控制的情況呢？其實就是以上提到的測量血壓的問題，什麼時間測量血壓？降壓藥物通常分為兩種：一種是長效的，一種是短效的。長效降壓藥一天一次，往往是早上服用，短效降壓藥往往可能早中晚都需要服用。這就涉及到藥物動力學的問題，一般來說，測量血壓，要查兩頭。長效葯能不能覆蓋全天，一個最重要的節點就是吃藥之前的那一次血壓測量，就是快到二十四小時末的血壓高不高，一般早晨吃藥之前，要量血壓；第二個節點就是晚上睡覺之前再次測量血壓值。當然還有一次我覺得也比較重要就是藥物藥效最高峰的時候，對於長效降壓藥物來說，藥效的高峰時段一般在服藥以後大概二到四個小時之間。短效降壓藥物就是服藥后兩小時。要看這個葯在最高峰濃度的時候血壓控制得怎樣。峰濃度時血壓還沒控制住說明藥物不足；峰濃度時血壓很低，比如要求降到120/80左右就很好了。結果發現降到了90/60，或者更低，患者出冷汗，頭暈乏力，這個時候就說明這個血壓是降到太低了。

高血壓患者的血壓測量節點：一、服藥前的血壓值；二、睡覺前的血壓值；三、服藥后藥物最高峰濃度的血壓值。這是常規監測的三個點，當然平時也可以監測。如果身體感到明顯的不舒服，如出現頭暈等癥狀，也要及時進行血壓測量，以確定是由高血壓或者低血壓引起的，從而調整用藥。

但是還要強調一點就是要注意使用正確的血壓測量方式。比如之前提到的次數問題，一般來說，第一次的血壓值往往是比較高。但是量第二次第三次的時候可能就慢慢低下去並趨於穩定。所以要求量血壓至少連著量三次，或者四次，第一次的測量值不計算在內，第二次第三次加起來除以二，或者后三次的測量值加起來除以三，這種計算方法能比較客觀的反映血壓的狀況。

（陝中大附院 心病三科）