血壓的檢測是診斷高血壓病的基本手段，應用不同的檢測手段正確診斷血壓對於防治高血壓病、判斷預后、估計靶器官的損傷具有重要的臨床指導意義。

診室血壓、動態血壓、家庭自測血壓這三種不同測量方法在高血壓病診斷中均佔有一席之地，在應用上各有利弊。

現行的診室血壓測定是由醫務人員、使用水銀柱血壓計獲得的，這種血壓一直被稱為診室血壓（Office BP）。

由於診室血壓有明顯的白大衣效應，同時提供的信息量有限，而且動態血壓監測（ABPM）可定量揭示血壓總體高度、波形狀況和晝夜節律、觀察誤差及白大衣效應等方面優於偶測血壓，並有良好的短期重複性，具有較高的臨床價值，因此許多國家的指南提倡動態血壓監測（ABPM）和家庭血壓測量（home BP），並建議在高血壓的診斷和處理推薦使用ABPM數據。包括2011年英國高血壓指南建議，所有診室血壓140/90 mmHg以上懷疑高血壓的患者都必須進行動態血壓監測，對診室篩查發現的高血壓予以確診。

2011澳大利亞動態血壓監測專家共識提出了動態血壓監測的降壓治療靶目標及高血壓分級標準，進一步規範了動態血壓監測的臨床應用。

中國2010高血壓指南：動態血壓監測可診斷白大衣性高血壓,發現隱蔽性高血壓，檢查頑固難治性高血壓的原因，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節律等。

2015年《動態血壓監測中國專家共識》強調了ABPM預測心血管發病和死亡的效應較診室血壓更強,有助於風險評估的指標：晝夜節律、清晨血壓、血壓變異以及動態的動脈硬化指數等。

家庭自測血壓有很多優點，家庭血壓監測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應，是24小時動態血壓監測的重要補充，已經成為高血壓治療過程中重要的血壓信息來源之一。

家庭血壓測量，有利於了解常態下的血壓水平；有利於改善高血壓患者治療的依從性及達標率。但並不能代替診室血壓和24小時動態血壓監測，例如對於那些房顫的病人，因為脈搏絕對不齊，就是使用水銀血壓計，每次測量的波動都會很大，那麼使用電子血壓計進行家庭自測血壓，波動就會非常大，脈搏波動也很大，準確性受到影響。

另外家庭自測血壓不能測量夜間血壓，不能了解血壓的晝夜波動規律。對於精神焦慮的患者常常導致病人反覆測量血壓，越測越高，形成惡性循環，導致過於用藥，過度就醫，增加了風險。

目前越來越多的證據表明，動態血壓監測在高血壓的識別和診斷，評估心腦血管風險和評估降壓治療的效果等優勢，是診室血壓和家庭自測血壓難以比擬的。

一、動態血壓監測是最準確的診斷方法

在 3 種最常見的血壓監測方法中—診室血壓、家庭血壓、動態血壓，動態血壓監測被認為能夠最好地反應個體在過去 24 小時的血壓情況。近期 3 項對血壓測量的研究顯示，診室血壓測量對普通人群高血壓誤診率分別為 9％、12％ 和 18％。

患者在診室測量的血壓遠高於 140/90 mm Hg，但診室外測量卻低於 140/90 mm Hg，這種情況被稱為白大衣高血壓或孤立性診室高血壓，而這主要是由於患者對診室的壓力所致。在另外一種情況下，患者的診室血壓低於高血壓的閾值，但診室外測量的血壓則超過高血壓的閾值，這一人群約佔 10％，這一現象被命名為隱匿性高血壓。

因此，綜合考慮兩種情況下，診室血壓測量可誤診 20％-30％ 的患者。

二、動態血壓監測的預后價值

對動態血壓監測優於診室血壓的最激烈爭論來自於動態血壓監測的預測價值更高。這種依據主要來源於動態血壓有許多記錄的血壓數據，能更可靠地反應患者真正的的血壓。此外，24 小時的監測包括患者在白天活動時和夜間（反應血壓下降的重要性）的測量。

因此，大量前瞻性研究發現動態血壓比診室血壓更好地預測臨床結局也就不足為奇了。終末器官損傷與血壓升高有關，如左室肥厚與動態血壓的關係強於診室血壓。動態血壓與終末器官損傷時腎臟（微量白蛋白尿）和血管（頸動脈內膜中層厚度）替代標記物的關係更密切。

在動態血壓監測中，夜間血壓比白天血壓更能預測終末器官損傷。爭論中被普遍接受的一種觀點是終末器官損傷是個體患者長期血壓水平的替代指標。既然動態血壓監測在這方面已走在其它血壓測量方法的前面，它可能會更好地反應患者的真實血壓。

診室血壓測量的不準確在上述已提及，但這引起這一現象的原因主要是測量次數相對較少，而不是未達到最佳的測量環境。除此之外，診室血壓和家庭自測血壓均未包括夜間血壓。關於哪種種血壓測量方法能夠更好地預測臨床結局，直接比較診室血壓、家庭自測血壓和動態血壓監測的研究很少。

儘管PAMELA 研究發現家庭自測血壓和動態血壓的預測能力相似，但該研究有許多局限性，如未校正混雜因素、只將心血管死亡作為終點、家庭測量只包括兩個讀數等。此外，3 種測量方法的預測能力基於 56 例終點，數量太少以致於無多大意義。最近，Niiranen 等人對 502 例患者進行了一項為期 16 年的隨訪研究，直接比較了動態血壓監測和診室血壓對心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰住院和冠脈介入治療的預測價值。將血壓測量方式等納入校正後的多因素 Cox 比例風險模型中后發現，只有動態收縮壓和舒張壓具有預測價值，這提示我們動態血壓監測優於診室血壓測量。

關於評估白大衣和隱匿性高血壓進展至持續性高血壓的風險，在新發布的FINN-HOME研究，得出了home BP和ABPM用於診斷白大衣血壓和隱匿性高血壓，哪個更準確？

實驗通過2000-2011年檢測所有受試者的診室及家庭血壓，持續性高血壓定義為診室血壓≥140/90mmHg且家庭血壓≥135/85mmHg或開始降壓藥物治療；白大衣高血壓定義為診室血壓≥140/90mmHg且家庭血壓<135/85mmHg；隱匿性高血壓定義為診室血壓<140/90mmHg且家庭血壓≥135/85mmHg。發現無論治療狀態如何，家庭血壓與24小時動態血壓相比：敏感性較低（47％-74％），特異性高 （86％-94％），陽性預測率低 （41％-87％），陰性預測率高（80％-94％），研究結論：家庭血壓監測預測白大衣和隱匿性高血壓敏感度較低、特異性較高；可以考慮作為動態血壓的補充，但不能替代動態血壓監測。

因此，家庭血壓聯合動態血壓監測有其一席之地，但不能替代動態血壓監測的地位，除非患者不耐受動態血壓監測，這也是包括英國和澳大利亞指南在內的許多指南的立場。有令人信服的證據支持動態血壓監測用於高血壓的診斷和對心腦血管的更佳的預測價值。實際上，在開始診斷或使用降壓藥物之前，如果沒有謹慎精確地使用金標準的無創方法評估血壓的話，患者也會比較關注。

作者：黃輝 中山大學孫逸仙紀念醫院