真傳一刻-第153期:黃仕沛-經方方證是中醫辨證施治的精華

講者簡介

黃仕沛,1945年出生,廣東南海縣人。祖輩五世業醫,20世紀60年代初就讀於廣州市中醫學徒班,並隨父侍診習醫。1965年取得中醫師資格,1983年起任廣州市越秀區中醫院副院長、院長。2000年被廣州市政府命名為「廣州市名中醫」。退休後任廣州市越秀區中醫院南院名譽院長。

20世紀80年代起「覺今是而昨非」,轉而專攻仲景之學。獨尊經方,以大劑稱著,臨床上擅長內、婦、兒科疾病,對中風、重症肌無力、脊髓炎等有獨到療效。

近年與弟子們共同撰寫《黃仕沛經方亦步亦趨錄》、《夢回傷寒四大金剛》、《黃仕沛經方亦步亦趨錄(續)》等專著。


中醫家推薦

經方方證是我們中醫辨證施治的精華,黃老師在經方方證辨證方面取得了不少成就,他的《黃仕沛經方亦步亦趨錄》一書也完美地體現了方證辨證的重要性。黃老善於研究仲景之方,在接下來的講述中,有關方證的辨證都與之有關。黃老說過:「經方方證是我們初學經方的敲門磚,也就是入門必須的。」那麼到底什麼是方證辨證?該怎麼辨證?如何有效正確的辨證及運用經方呢?接下來就讓我們根據黃老師的講解來尋找答案!

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■ 溫馨提示:本文約9262字,閱讀大概需15分鐘。宜泡一壺清茶,慢品。


-- 講稿實錄 --

我今天跟大家彙報的題目是《經方方證是中醫辨證施治的精華》,由於時間的關係,我就簡略一點,重點就介紹幾個方怎麼對證、怎麼用,怎麼理解一些經典的條文?

經方方證是我們中醫辨證施治的精華,我們經常說對證施治,但是到底怎麼辨,對什麼證,我們要來回顧一下。

一、方證辨證的重要性

現在的經方熱、經方模式直接推動辨證模式和經方醫學的發展,方證辨證的模式在臨床應用中顯得越來越重要,但是也讓我們的一些中醫產生誤解,他們覺得我們整天講方證對應,就是對症處理,比如頭痛醫頭、腳痛醫腳,所以經方」方證對應」就是套方;也有的人認為方證對應是學習中醫最低級的階段,沒什麼了不起。到今天為止,我看到的最新版的中醫院校教材隻字未提」方證辨證」這個問題,所以我覺得應該在學院里開一門《方證學》這個課。

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傷寒論》、《金匱要略》核心的部分就是方證,研究仲景學說不能忽視方證,臨床應用也不能忽視方證,中醫的辨證論治也不能缺少方證辨證。我們的教材有臟腑辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證,六經辨證等,而六經辨證具體的還是要落實到方證方面來,這個方證辨證要引起我們經方人的注意。我們的老前輩葉橘泉先生就很明確地說過:「中醫的主要特色是辨證施治,亦即辨證求『證』,論治施『方』,方證相應,療效卓著,這是在學習中醫繼承中醫,應用中醫,研究中醫,發展中醫的整個過程中,自始至終所必須緊緊把握的核心原則,必須抓住不放『方證學說』的關鍵。——《堅持中醫特色,把握辨證施治》」

所以我們說方證對應是我們中醫的核心,必須抓住不放,抓住這門學說的關鍵。我們現在的國醫大師王琦也說過:「《傷寒論》的辨證思維豐富多采,其重要特色之一就是創立了『湯證一體』的辨證體系。」那麼,既然我們方證是一個體系,為什麼我們的教材沒有呢,為什麼沒有學校開一門方證學?

我簡單地說說我的基本觀點,經方方證是我們初學經方的敲門磚,也就是入門必須的。你把握了方證就是入門了,但是入了門是不是就學好了?其實我們中醫到了登峰造極的時候,也離不開方證,經方方證是正確的掌握方證、運用經方達到登峰造極必要的。我們前人說「開方絲絲入扣」,這就是方證對應,方證對應就有效,方不對證就沒效。方證辨證不等於對症治療,不等於空講理論。其實方證辨證裡面已經有病機了,我們讀過《傷寒論》都知道,條文裡面已經有病機了。所以說,我們方證對應不講病機不行,問題是怎麼講。由於時間的關係,我不再展開討論這個問題。

我們歷代的經方家,沒有一個是脫離方證辨證的。首先就是宋代的許叔微,他是方證對應醫案的第一人。他寫了一本書叫《傷寒九十論》,裡面就是九十個病例,都是按方證對應來治病,然後寫成醫案。不管什麼理論,比如傷寒的理論有講氣化的、有講方證的,但是歸根到底都是方證,離開了方證,臨床就不叫經方家了。不重視經方,脫離經方的方證,侈談理論,就會流散無窮。

二、影響經方推廣的因素

1、不守其方、隨意組方

《傷寒論》是我們學習方劑的經典。有人說學《傷寒論》要守其法不泥其方,他們以為這是靈活,其實就是盲目,這是不對的。經方是經過歷代的總結,經過千錘百鍊得來的,經過了歷代反覆的臨床驗證,療效可以重複,有這麼好的成方你不用,說什麼守其法呢?原則上是先有方才有法,但現在我們的思路是先有法後有方,我覺得這有點問題。法不能代表方,但方裡面包括法,離開了方來說法,是錯誤的。

現在我們是有方不循,隨意組方,這個問題張仲景已經批評過了,他這麼批評:「相對斯須,便處湯藥」。我們廣東的一個經方大家陳伯壇,他看病的時候摸脈是」手如探湯」,很快,病人一進來就知道要開什麼葯,這是望而知之,但是有些人並非望而知之,卻「便處湯藥」,自己組方,我們現在很多醫生是自己組方,那就離開了經方。有成方不用,用自己的方,你思考十幾分鐘,你能出一首嚴謹的方么?不能的話,倒不如還是遵循仲景的原方。仲景原方的道理多的說不完,也說不清。所以我曾經說,經方是不可理喻的,不能用我們現在固有的思維去理解這些方,理解的了就好,理解不了我們還是依照古人的成方。

2、經方加減、自出心裁

現在經常說經方的加減,仲景方的加減是有法的,不能自出心裁。因為每個人理解的經方的組成是不一樣的,看你用什麼思維。比如炙甘草湯,它的主葯是什麼?有人說當然是炙甘草了,但裡面用量最重的是地黃,所以有的人認為地黃是主葯。從臨床來說,炙甘草湯是治什麼呢?「脈結代,心動悸」。從這個角度來說,我認為主葯應該是桂枝,離開了桂枝你怎麼治心下悸?所以光講理論沒用,補血、氣血雙補,都可以說,但是離開了桂枝就不成炙甘草湯了,便不能復脈了。而後世對這個方的理解是不同的,比如《溫病條辨》加減復脈湯,是炙甘草湯變化過來,又變化為三甲復脈湯、二甲復脈湯、大定風珠等等。但是加減復脈湯把炙甘草湯的桂枝去掉就不能復脈了,因為仲景凡是治心悸的必用桂枝。仲景已經列舉了很多類型治心悸的方,比如:要氣血雙補的,就用炙甘草湯;如果內有水飲的,苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯等等,但是都離不開桂枝。所以沒有了桂枝的話,《溫病條辨》這個加減復脈湯還能治「心中憺憺大動」嗎?經過臨床觀察,我覺得這個方是不行的。

我曾經治過一個心衰、房顫、頻發室性早搏的病人,當時病情很危急,可以說是氣息奄奄。當時他舌質紅絳,嘴唇乾裂,脈參伍不調。我正好跟一個同學去看他,就開了炙甘草湯。我那個同學說,你怎麼還開桂枝啊,他唇紅口乾,很煩熱,嘴唇都乾裂了。我說,炙甘草湯本來就是治陰虛的,本就是補陰的,但是補陰之中離不開桂枝,仲景這個方是三分陽葯,七分陰葯,已經照顧了陰液不足,還怕什麼呢?所以呢,那個病人用了一副葯,第二天就能走動了,心衰、房顫、室性早搏頻發的癥狀就緩解了。

所以我們理解經方不能「自出心裁」、「私心自用」,不能隨便說這個沒用,這個可以去掉。其實炙甘草湯裡面每一種葯都有用,由於時間關係,我就不多說了。

接下來我們一起解讀一下幾個方,分享一些病例。

三、經方解讀

1、甘麥大棗湯

下面我準備講的是甘麥大棗湯。甘麥大棗湯在《金匱要略》裡面的條文是:「婦人臟躁,喜悲傷欲哭,像如神靈所作,數伸欠。」甘草三兩,小麥一兩,大棗十枚。這個方的辨證以「喜悲傷欲哭」為主,這是特異性的方證。抑鬱證、焦慮證中醫是怎麼治的?很難說用一首方來治,《傷寒論》百分之七十的方是可以治精神性的疾病,這個甘麥大棗湯是一種代表方。但是這個方證一定不能離開「喜悲傷欲哭」,而且是沒有誘因的「喜悲傷欲哭」。

我有一個病例,一個婦女,她先生之前離開了她,她一直都很沮喪,後來他們又複合了,本來應該好了,但還是整天都在哭,她先生就陪她來看病。有時候「喜悲傷欲哭也」無關於性格,我另一個病人性格很開朗,整天笑眯眯的,但是她一個人在辦公室的時候就哭,很多情況下都會「喜悲傷欲哭」,但是,這個「方證」大多是沒有兼證的。

還有這個方證我們要兼顧幾個方面。仲景觀察的非常細,這個大多是婦女的病,我在論文集裡面舉了一個許叔微的醫案,也是婦人的。另外還有「像如神靈所作」。仲景有多處提到與神鬼現象有關的,首先就是「熱入血室,如見鬼狀」,就好像見到鬼了。另外一個就是大承氣湯,「獨語如見鬼狀」。但是我們這個「喜悲傷欲哭」,為何「像如神靈所作」呢?這只是一種形容,就是一個人無端端的哭起來,就好鬼附身一樣。我們廣東人說是」撞鬼」,但是這不是幻覺。

另外百合病,也是「如有神靈」,是可以跟我們的甘麥大棗湯互讀的。上海的金壽山他就把臟躁放在百合病之後解讀。我用甘麥大棗湯也經常和百合地黃湯一起,就是這個道理。金壽山說:」百合病與臟躁症,我以為是一而二,二而一。」就是差不多,但是還是有區別。百合病是沒有「喜悲傷欲哭」,但百合病也是「如有神靈」,好像有鬼神附身一樣,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,有時候想吃,但是有時候又不想吃,說不清,就是煩,不舒服,這樣也不是,那樣也不是,如寒無寒,如熱無熱,就是好像發熱又不是,好像怕冷也不是,口苦,小便赤,諸葯不能治,只有百合能治,所以這個叫百合病。百合病除了一些變幻的癥狀,如欲卧不能卧,欲行不能行,還有就是口苦,小便赤,小便時頭痛,好像我們的排尿暈厥,就是排尿時大腦缺血,小便的時候頭暈頭痛,這個是百合病的一個特點。甘麥大棗湯跟百合地黃湯合用時,是取百合病的口苦,小便赤,還有啰啰嗦嗦的一些癥狀。甘麥大棗湯的「數欠伸」,就是伸懶腰打哈欠。

我們還要注意,這個方在《金匱要略》方后說,「亦補脾氣」,這個不就解釋了病機了嗎?我們後世解釋甘麥大棗湯的病機,有的說是肝鬱化火、營血暗傷,有的說是心脾兩傷,不管你怎麼理解這個病機,病機是不能還原方證的,一個病機可能有好多方證,但是方不能離開證,我們這個方對的證就是「喜悲傷欲哭」,不要管方怎麼補脾、怎麼疏肝,如果一有這個觀念,你用藥就會忽左忽右了。

另外如果有其他的辨證,又有「喜悲傷欲哭」,那這個主證不一定是「喜悲傷欲哭了」。比如有胸滿煩驚,有譫語,有小便不利等等,再有這個喜悲傷欲哭,那就不一定要用甘麥大棗湯,必須是以喜悲傷欲哭為主的,我們才用甘麥大棗湯,否則就不對了。比如胸滿煩驚,我們就用柴胡加龍骨牡蠣湯,這個湯也可以治「喜悲傷欲哭」,問題是看哪一方面更重。

此方的應用,有是證,用是方。許叔微的醫案後面有一句話說的很好:「古人識病制方,種種妙絕,試而後知」。他說這個方非常簡單,都不知道為什麼會用這幾味葯,但是你用過就知道這個方效果非常好。我用的時候也覺得很神奇,因此不要妄加藥味,不能認為有肝鬱的就加理氣葯、又加疏肝葯,認為可能有肝虛的又加棗仁,認為可能有脾虛又加茯苓,那就不是這個方了。

我們這個方只有三味平平無奇的葯,尤其是甘草大棗,在仲景方裡面我們看到有很多方,都有使用的頻率很高的甘草和大棗,如《傷寒論》裡面有三十五首是有甘草大棗的,《金匱要略》裡面有三十六首方是有甘草大棗的。每一首方,尤其是仲景的小方,不要亂加,否則就喧賓奪主了。

這個方裡面的小麥是什麼呢?我們藥房是浮小麥,在亳州藥材商場那邊看到的是大麥,我就問老闆,他說大麥是用藥的,小麥不是用藥的,是吃的。我說,甘麥大棗湯用的是小麥,並且是帶殼的。不過藥房的就沒有肉,我們的浮小麥是只有殼沒有肉,在糧店買的小麥是有肉沒有殼的,這個問題我認為應該用有殼有肉的。不過有時候很難說,鄧鐵濤鄧老他用麵粉,我們廣東很少有小麥,他就叫病人拿一碗麵粉都可以,那就是沒殼的,但是我認為原方應該是有殼的。還有幾個病例我就不講了,大家看論文集裡面,這幾個病例都是立竿見影的,就用甘麥大棗湯就可以,但是絕對不要加其他東西。

2、黃連阿膠湯

這個方是黃連阿膠湯,怎麼解讀?黃煌老師昨天講的非常好,他說研究方證最主要的方法就是關鍵詞法。仲景的條文里沒有一個虛詞,沒有亂用一個詞的,每一個詞都是有它的含義。我理解黃煌老師的意思,就是指在仲景的原文裡面找出它的特異的情況,這也是一個學習的方法。我覺得黃連阿膠湯也可以用這個來理解。黃連阿膠湯在原文中是「少陰病,得之二三日以上,心中煩不得卧」。就這幾個字,用黃連阿膠湯,黃連四兩,黃芩二兩,芍藥二兩,雞子黃二枚,阿膠三兩。

(1)關鍵詞:不得卧

我們注意,關鍵詞就是「不得卧」,要注意的是「不得卧」不是不能眠,這不一樣,卧就是躺下,眠就是已經躺下了,眼睛合上。我覺得仲景的描述很精細,仲景的書很精細。不得卧就是心中煩,煩躁不安已經有點躁動感。我有一個病人,他家裡有五個房間,一個房間半個小時睡不著又躺第二個房間,每天晚上都睡不著,很煩躁,這就是煩得躁動了。我們一般失眠就是眼睜著,沒有起床,這個心中煩包括了躁動不安,甚至卧不著席,沒法躺在床上。

我們知道失眠就是睡眠障礙,仲景治療失眠的方很多,舉一個最常用的——酸棗仁湯,仲景用酸棗仁湯是什麼情況下呢?是虛勞虛煩不得眠,虛勞是病機,什麼虛呢?肝虛,肝藏血,可以這麼說,但是這個虛煩不像心中煩,沒有躁動不安的。當然兼證還有一些虛的癥狀。所以這個不得眠跟不得卧不一樣。

也應該跟梔子豉湯區別,梔子豉湯也是不得眠,有時候厲害的時候也反覆顛倒、不得卧。不過梔子豉湯的關鍵詞是懊儂,就是心中懊惱,它是胃的癥狀,有嘈雜,有反酸,有時候噯氣。所以這個梔子豉湯證也不是我們的不得卧。

當然也要和有痰飲的「咳逆倚息不得卧」,那些氣喘的不得卧相區別。

另外一個,黃連阿膠湯,以方測證的話,它可以有熱的表現,比如唇紅,舌紅絳,但是如果沒有,我覺得也沒有關係,也不是每個證都有舌紅口乾,後世也說這個方是瀉南補北,陰虛火化。

(2)方葯組成

首先這個方的重點在黃連。跟黃芩湯有點相像,但是有黃連有阿膠。仲景裡面以黃連為名的方,就只有我們的黃連湯和黃連阿膠湯。其他用黃連的方用量輕,這個方用的重。這個方黃連是四兩,說明是重用黃連。其他的如瀉心湯、小建中湯,只用一兩,葛根芩連湯才用三兩。就像桂枝湯用桂枝,麻黃湯用麻黃,都是重用。為什麼我們清熱解毒的黃連治失眠要重用呢?其實黃連是一味助眠的葯,但是必須要有煩,如果用清熱來理解黃連就不對了。

其次這個方還有阿膠,阿膠是養血的,後世也用來治陰虧陽盛、水虧火化等證。但是現在阿膠太貴,貴的不敢開,所以尋找阿膠的代替品是我們的要研究的。我最近用生地黃代替這個方的阿膠也有用。我為什麼要用生地黃來代替阿膠呢?因為生地黃是我們經方裡面唯一一味養陰而又有安神作用的葯。你看百合地黃湯、犀角地黃湯,都是有醒腦安神的作用的,但是需要重用。你看防己地黃湯,病如狂狀,妄行,獨語不休,很明顯的精神癥狀,是意識障礙,所以仲景用鮮地黃兩斤。

雞蛋也是這個方的特色,黃芩湯沒有雞蛋,黃連阿膠湯就有雞蛋,大體上仲景的方名裡面有的,它是主葯,方跟名是第一個的,它是重用的,除了炙甘草湯。黃連、阿膠這兩味葯是主葯,雞子黃也是,黃連阿膠雞子黃湯,我們這裡簡稱才叫黃連阿膠湯,所以也以雞子黃為名,不是可有可無的葯。這個方用雞子黃兩枚,可能那時候的雞蛋比較小,現在大多用一枚就夠了,因為現代有的病人說,你叫我吃蛋黃,膽固醇高什麼的,有點怕。如果用兩個,病人是很怕的話,就用一個。要注意的是雞蛋不能過熟,在葯煎好以後跟阿膠一起放進去,這時雞蛋黃放進去的溫度剛好,就不會過熟,如果過熟就不好了。這個方也是不能多加味,或者亂合方也是不適宜的。

(3)病例介紹

我曾經治過一個病人,嚴重的失眠,困擾了十多年,有口乾舌燥,舌紅,煩躁不安的表現。我開的七副葯,他還沒吃完就能夠睡著了。後來他自己又在當地配了十五帖,到藥房裡面去配藥的時候,藥房的葯工說我當了葯工這麼多年,配了這麼多年的葯,沒有見過人家用黃連十五克這麼重的,那個葯工覺得奇怪。後來那個病人再來找我的時候,正好我不在,就找了我另外一個同學,我的同學就發了一個簡訊給我說,你那個病人吃了你的方很好,但是我發現你沒有用一味安神葯啊。我說是黃連阿膠湯嗎?他說:是的。他說怕我這個方不夠力,就在我的方的基礎上又加了棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮十幾味葯。但是這已經不是黃連阿膠湯了,這個方是不能亂加的,病人複診時又不能睡了。

另外有一個河南的患者,他帶父親來找我看病,順便他女兒也掛了一個號,因為她口腔潰瘍,牙齦出血,口乾舌燥,所以我開了五帖黃連阿膠湯給她,第二天她就回河南了。她的弟弟就在廣州上班,是我的一個病人,過了半年,他回去探親后回來和我說,他姐姐的口腔潰瘍吃了兩三副就好了,但是奇怪的是,牙齦出血也好了,連著失眠都好了,本來她不是治失眠的。所以這個黃連阿膠湯效果很好。但是必須要注意,癥狀越典型,效果越好,不是一般的失眠你用就能好。

3、澤瀉湯

澤瀉湯,《金匱要略》的痰飲篇裡面說:「心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之」。澤瀉五兩,白朮二兩。這個條文僅僅十幾個字,已經說清楚了這個方的病機方證——心下有支飲。這個病人是支飲,但是治療支飲有好多方,我的論文集裡面已經舉了劉渡舟老先生治支飲的病人,「病痰飲者,當以溫葯和之」,他治痰飲的就開了一個苓桂術甘湯,但是病人沒有好,原來這個病人是木防己湯證。木防己湯也是治支飲的,但是木防己湯治支飲有木防己湯的證,苓桂術甘湯治支飲有苓桂術甘湯的證,澤瀉湯治支飲有澤瀉湯的證,不要把它們搞亂。

「其人苦冒眩」,主要的證就是冒眩,「苦」就是苦楚嚴重的意思,「冒」就是自覺頭重如蓋,好像一個帽子戴在頭上一樣,就是頭髮脹,頭昏,像我們《內經》說的:」徇蒙招尤。目冥耳聾。下實上虛。過在足少陽厥陰。甚則入肝。」徇蒙就是眼神模模糊糊的,招搖就是頭暈,「眩」就是兩眼發黑。從這三個字可以知道,澤瀉湯治的頭暈是很嚴重的頭暈,甚至是天旋地轉。

什麼叫支飲呢?從《金匱要略》裡面說,就是「咳逆倚息,短氣不得卧,其形如腫」。第一是形如腫,我在七十年代的時候就看過劉渡舟老先生講的一個醫案,是用這個方。他說這個方的辨證要點是舌胖大,我覺得有道理,我們支飲是其形如腫,「如腫」不一定是腫,是像腫,或者說某處腫,劉老先生說的舌胖大也是腫。但是我們臨床上用澤瀉湯的時候,不一定就要舌胖大,劉老說的是辨證要點,我覺得不一定要有,因為如果真的是支飲,我們就可以找到支持支飲的癥狀。

我們現在用澤瀉湯已經把這個澤瀉看做是」緩眩」的一個特效的葯,就好像我們頭暈就用天麻一樣,澤瀉是可以治眩暈,不管是什麼病造成的,只要不是陰虛風動,或者是氣血不榮,或者是陽氣不足的原因的,都可以用,但是如果是的話,我們就合方用。

這個方很簡單,澤瀉五兩,這是仲景用澤瀉的方用量最重的。大體上,仲景的小方量都是比較重的,芍藥甘草湯也好,桂枝甘草湯也好,我們這個澤瀉湯也好,都是用量比較重。澤瀉用五兩,五兩的話就是75克,我早年在臨床上都是用45克到60克,後來發現治眩暈用這個葯有效,但不見得十分理想,所以我就慢慢加大用量,最後我用到了120克,效果非常好,對大多嚴重的眩暈效果都非常好,一兩副下去眩暈就好了。有時候長期用的時候也不見得有什麼副作用。

我有一個病人腦動脈硬化,經常眩暈,我就用五苓散加澤瀉。五苓散其中有一個方證是癲癇,澤瀉就是針對癲癇的。因為如果只開澤瀉湯兩個葯的話,藥房是不配的,藥房說兩個葯不是方,醫保不承認,正好五苓散裡面有澤瀉湯的成分,所以凡是開澤瀉湯的時候,我一般都開五苓散。五苓散證也有「癲眩」,雖然還有幾味葯,其實不需要用,一個澤瀉湯就可以了。

古人說澤瀉」利水通淋且補陰之不足」,利水不傷陰,是一味很中性的葯。病人吃了澤瀉湯,也不見得小便特別多,腎氣丸裡面也有澤瀉,利水不傷陰。現在藥理也查不到有明顯的肝腎毒性,所以長期用也沒事。

我覺得澤瀉可以作為一種」緩眩」的專葯,澤瀉湯是開後世「無痰不作眩」的先河,後世講眩暈,不是有「無虛不作眩」、「無痰不作眩」、「無風不作眩」等說法嗎?凡有頭暈的都用菊花,或者是天麻,「無痰不作眩」的方不是半夏白朮天麻湯嗎?二陳湯加天麻白朮,其實如果不要天麻,我看治不了頭暈。所以前人的方都是有一個針對性的對症的專葯,加上病機來處方。我們這個澤瀉湯就更高級,澤瀉湯有兩個作用,一個就是祛痰飲,第二是抗眩暈。有支飲的,舌胖大的,當然可以用這個方,但是沒有支飲的,我也用澤瀉。所以凡是頭暈我都用澤瀉,可以把它看做是」緩眩」的一個專葯。

由於時間關係,這幾個病例大家自己看,我就講到這裡,謝謝大家。

四、答疑解惑

主持人:黃老師,我們提點問題。在座的都是臨床醫生,黃老師是一個在臨床上對經方頗有研究的人,特別是對小方的研究,而且他用方用藥也非常的細緻,基本上遵照原文。歡迎大家針對剛剛講的這些內容提問。

提問一:黃老師您好,請教你一個問題。剛才您講的這個澤瀉湯,《金匱要略》裡面還有茯苓澤瀉湯,我有一個問題,它裡面那個煎煮法是:「上六味,以水一斗,煮取三升,內澤瀉,再煮二升半」,茯苓澤瀉湯要求澤瀉是後下,可以解釋一下這個後下嗎?

回答:這個問題我們沒有研究過,對不起。茯苓澤瀉湯很少用,至於澤瀉為什麼要後下呢,要大家研究一下,我這裡是空白的,對不起。

提問二:剛才您說用黃連阿膠湯的時候,用生地取代阿膠,我在這說一下我用黃牛膠去取代這個阿膠,發現效果也是非常好的。我在《神農本草經》上看到,其實黃牛膠燙過以後就是阿膠,阿膠就是從黃牛膠來的。但是後來發現,現在用的阿膠比黃牛膠更好一些,所以臨床上現在就用阿膠。

回答:非常感謝你提出這個問題,我們《經方沙龍》有過一篇考證的文章,我非常同意裡面的觀點。他說漢代時候的阿膠不是現在的驢皮膠,漢代的時候還沒有驢,驢是西域過來的,那時候驢皮還沒有廣泛的用,更不用說用藥了。也不是牛皮,漢代的時候牛是軍需品,軍隊用的,是不能宰牛的。考證就是用的豬皮。黃煌老師也是用豬皮代阿膠。所以我覺得豬皮膠都可以。聽說六十年代,經濟困難的時候,曾經有豬皮膠代阿膠的,叫新阿膠,那時候困難,什麼都沒有,所以用豬皮來造阿膠,但是效果也不見得不好。現在又用驢皮,但是驢皮太貴了,這些大家可以去沙龍看看。

提問三:您開的很多方子藥量都是偏大一些的,而很多老師用藥都是偏少的,您怎麼看這個問題?

回答:這個問題也可以是一個專題,簡單來說,我覺得仲景的方量是我們的標杆,但是也不等於要完全按仲景的用量,因為畢竟臨床上病情有輕重緩急,有時候仲景看到的病不一定比我們的要重,或者是我們現在用到的方比起仲景當時用的不一定要輕,所以必須要根據具體的情況來考慮一個藥量。但是作為標杆,仲景用的量應該是最安全的,而且比較有效的一個量。

我們中醫在用量方面的變化很大,尤其是到宋代《太平惠民和劑局方》以後都偏於輕量了,到了清代就更輕了。用輕量葯的風氣甚至影響到我們經方的醫生,比如我們廣東的經方大家陳伯壇,人稱陳大劑,但是現在看起來他並不大劑,他用升麻是一兩二,用柴胡是八錢,用桂枝是九錢,不算大量。我們經方家為什麼會受到影響離開了仲景的用量呢?為什麼沒有和仲景相似呢?一個就是漢代的劑量換算的問題,我們的中醫家大多不是考古家,都是人云亦云,「古之一兩,今之三錢」,「古之一兩,今之一錢」,李時珍說一兩就是一錢,這個一錢是怎麼來的?他靠自己的經驗來的,沒有經過實物的歷史的考證,所以就影響了大部分的醫生。民國以後,考證就很多了,已經確定了,但是我們的教材也是不按人家考古的來,都是按醫家自己的考證,所以這個用藥就不統一了,根據自己的臨床經驗或者是病情的需要來用,這個空間就很大。

但是,葯的效和量的關係是肯定的。你看我們仲景,凡是病情重的都用重葯,我們通脈四逆湯用大附子一枚,桂枝加桂湯、黃連阿膠湯等等比較重的病也是用的重葯。澤瀉湯「苦冒眩」是重的,所以他用重葯、用大量。葯的效和量的關係是肯定的,我就不同意有些說「醫者意也」、「四兩撥千斤」什麼什麼,這不一定,效和量是平衡的,仲景用藥也是一樣。

主持人:好,非常感謝黃老師精彩的解答,我們從中吸取了寶貴的經驗,讓我們以熱烈的掌聲再次感謝黃老師!

翻譯:方檬丹

校對:於華英 張成思 陳劍城

編輯:朱麗莉

聲明:

·本文章來源於黃仕沛老師2017全國(亳州)經方學術研討會的講課,由「中醫家」協助整理編校。尊重知識與勞動,轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有,如有不當使用的情況,請隨時與我們聯繫。

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