講者簡介

黃仕沛，1945年出生，廣東南海縣人。祖輩五世業醫，20世紀60年代初就讀於廣州市中醫學徒班，並隨父侍診習醫。1965年取得中醫師資格，1983年起任廣州市越秀區中醫院副院長、院長。2000年被廣州市政府命名為「廣州市名中醫」。退休後任廣州市越秀區中醫院南院名譽院長。

20世紀80年代起「覺今是而昨非」，轉而專攻仲景之學。獨尊經方，以大劑稱著，臨床上擅長內、婦、兒科疾病，對中風、重症肌無力、脊髓炎等有獨到療效。

近年與弟子們共同撰寫《黃仕沛經方亦步亦趨錄》、《夢回傷寒四大金剛》、《黃仕沛經方亦步亦趨錄(續)》等專著。

中醫家推薦

經方方證是我們中醫辨證施治的精華，黃老師在經方方證辨證方面取得了不少成就，他的《黃仕沛經方亦步亦趨錄》一書也完美地體現了方證辨證的重要性。黃老善於研究仲景之方，在接下來的講述中，有關方證的辨證都與之有關。黃老說過：「經方方證是我們初學經方的敲門磚，也就是入門必須的。」那麼到底什麼是方證辨證？該怎麼辨證？如何有效正確的辨證及運用經方呢？接下來就讓我們根據黃老師的講解來尋找答案！

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-- 講稿實錄 --

我今天跟大家彙報的題目是《經方方證是中醫辨證施治的精華》，由於時間的關係，我就簡略一點，重點就介紹幾個方怎麼對證、怎麼用，怎麼理解一些經典的條文？

經方方證是我們中醫辨證施治的精華，我們經常說對證施治，但是到底怎麼辨，對什麼證，我們要來回顧一下。

一、方證辨證的重要性

現在的經方熱、經方模式直接推動辨證模式和經方醫學的發展，方證辨證的模式在臨床應用中顯得越來越重要，但是也讓我們的一些中醫產生誤解，他們覺得我們整天講方證對應，就是對症處理，比如頭痛醫頭、腳痛醫腳，所以經方」方證對應」就是套方；也有的人認為方證對應是學習中醫最低級的階段，沒什麼了不起。到今天為止，我看到的最新版的中醫院校教材隻字未提」方證辨證」這個問題，所以我覺得應該在學院里開一門《方證學》這個課。

《傷寒論》、《金匱要略》核心的部分就是方證，研究仲景學說不能忽視方證，臨床應用也不能忽視方證，中醫的辨證論治也不能缺少方證辨證。我們的教材有臟腑辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證，六經辨證等，而六經辨證具體的還是要落實到方證方面來，這個方證辨證要引起我們經方人的注意。我們的老前輩葉橘泉先生就很明確地說過：「中醫的主要特色是辨證施治，亦即辨證求『證』，論治施『方』，方證相應，療效卓著，這是在學習中醫繼承中醫，應用中醫，研究中醫，發展中醫的整個過程中，自始至終所必須緊緊把握的核心原則，必須抓住不放『方證學說』的關鍵。——《堅持中醫特色，把握辨證施治》」

所以我們說方證對應是我們中醫的核心，必須抓住不放，抓住這門學說的關鍵。我們現在的國醫大師王琦也說過：「《傷寒論》的辨證思維豐富多采，其重要特色之一就是創立了『湯證一體』的辨證體系。」那麼，既然我們方證是一個體系，為什麼我們的教材沒有呢，為什麼沒有學校開一門方證學？

我簡單地說說我的基本觀點，經方方證是我們初學經方的敲門磚，也就是入門必須的。你把握了方證就是入門了，但是入了門是不是就學好了？其實我們中醫到了登峰造極的時候，也離不開方證，經方方證是正確的掌握方證、運用經方達到登峰造極必要的。我們前人說「開方絲絲入扣」，這就是方證對應，方證對應就有效，方不對證就沒效。方證辨證不等於對症治療，不等於空講理論。其實方證辨證裡面已經有病機了，我們讀過《傷寒論》都知道，條文裡面已經有病機了。所以說，我們方證對應不講病機不行，問題是怎麼講。由於時間的關係，我不再展開討論這個問題。

我們歷代的經方家，沒有一個是脫離方證辨證的。首先就是宋代的許叔微，他是方證對應醫案的第一人。他寫了一本書叫《傷寒九十論》，裡面就是九十個病例，都是按方證對應來治病，然後寫成醫案。不管什麼理論，比如傷寒的理論有講氣化的、有講方證的，但是歸根到底都是方證，離開了方證，臨床就不叫經方家了。不重視經方，脫離經方的方證，侈談理論，就會流散無窮。

二、影響經方推廣的因素

1、不守其方、隨意組方

《傷寒論》是我們學習方劑的經典。有人說學《傷寒論》要守其法不泥其方，他們以為這是靈活，其實就是盲目，這是不對的。經方是經過歷代的總結，經過千錘百鍊得來的，經過了歷代反覆的臨床驗證，療效可以重複，有這麼好的成方你不用，說什麼守其法呢？原則上是先有方才有法，但現在我們的思路是先有法後有方，我覺得這有點問題。法不能代表方，但方裡面包括法，離開了方來說法，是錯誤的。

現在我們是有方不循，隨意組方，這個問題張仲景已經批評過了，他這麼批評：「相對斯須，便處湯藥」。我們廣東的一個經方大家陳伯壇，他看病的時候摸脈是」手如探湯」，很快，病人一進來就知道要開什麼葯，這是望而知之，但是有些人並非望而知之，卻「便處湯藥」，自己組方，我們現在很多醫生是自己組方，那就離開了經方。有成方不用，用自己的方，你思考十幾分鐘，你能出一首嚴謹的方么？不能的話，倒不如還是遵循仲景的原方。仲景原方的道理多的說不完，也說不清。所以我曾經說，經方是不可理喻的，不能用我們現在固有的思維去理解這些方，理解的了就好，理解不了我們還是依照古人的成方。

2、經方加減、自出心裁

現在經常說經方的加減，仲景方的加減是有法的，不能自出心裁。因為每個人理解的經方的組成是不一樣的，看你用什麼思維。比如炙甘草湯，它的主葯是什麼？有人說當然是炙甘草了，但裡面用量最重的是地黃，所以有的人認為地黃是主葯。從臨床來說，炙甘草湯是治什麼呢？「脈結代，心動悸」。從這個角度來說，我認為主葯應該是桂枝，離開了桂枝你怎麼治心下悸？所以光講理論沒用，補血、氣血雙補，都可以說，但是離開了桂枝就不成炙甘草湯了，便不能復脈了。而後世對這個方的理解是不同的，比如《溫病條辨》加減復脈湯，是炙甘草湯變化過來，又變化為三甲復脈湯、二甲復脈湯、大定風珠等等。但是加減復脈湯把炙甘草湯的桂枝去掉就不能復脈了，因為仲景凡是治心悸的必用桂枝。仲景已經列舉了很多類型治心悸的方，比如:要氣血雙補的，就用炙甘草湯;如果內有水飲的，苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯等等，但是都離不開桂枝。所以沒有了桂枝的話，《溫病條辨》這個加減復脈湯還能治「心中憺憺大動」嗎？經過臨床觀察，我覺得這個方是不行的。

我曾經治過一個心衰、房顫、頻發室性早搏的病人，當時病情很危急，可以說是氣息奄奄。當時他舌質紅絳，嘴唇乾裂，脈參伍不調。我正好跟一個同學去看他，就開了炙甘草湯。我那個同學說，你怎麼還開桂枝啊，他唇紅口乾，很煩熱，嘴唇都乾裂了。我說，炙甘草湯本來就是治陰虛的，本就是補陰的，但是補陰之中離不開桂枝，仲景這個方是三分陽葯，七分陰葯，已經照顧了陰液不足，還怕什麼呢？所以呢，那個病人用了一副葯，第二天就能走動了，心衰、房顫、室性早搏頻發的癥狀就緩解了。

所以我們理解經方不能「自出心裁」、「私心自用」，不能隨便說這個沒用，這個可以去掉。其實炙甘草湯裡面每一種葯都有用，由於時間關係，我就不多說了。

接下來我們一起解讀一下幾個方，分享一些病例。

三、經方解讀

1、甘麥大棗湯

下面我準備講的是甘麥大棗湯。甘麥大棗湯在《金匱要略》裡面的條文是：「婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數伸欠。」甘草三兩，小麥一兩，大棗十枚。這個方的辨證以「喜悲傷欲哭」為主，這是特異性的方證。抑鬱證、焦慮證中醫是怎麼治的？很難說用一首方來治，《傷寒論》百分之七十的方是可以治精神性的疾病，這個甘麥大棗湯是一種代表方。但是這個方證一定不能離開「喜悲傷欲哭」，而且是沒有誘因的「喜悲傷欲哭」。

我有一個病例，一個婦女，她先生之前離開了她，她一直都很沮喪，後來他們又複合了，本來應該好了，但還是整天都在哭，她先生就陪她來看病。有時候「喜悲傷欲哭也」無關於性格，我另一個病人性格很開朗，整天笑眯眯的，但是她一個人在辦公室的時候就哭，很多情況下都會「喜悲傷欲哭」，但是，這個「方證」大多是沒有兼證的。

還有這個方證我們要兼顧幾個方面。仲景觀察的非常細，這個大多是婦女的病，我在論文集裡面舉了一個許叔微的醫案，也是婦人的。另外還有「像如神靈所作」。仲景有多處提到與神鬼現象有關的，首先就是「熱入血室，如見鬼狀」，就好像見到鬼了。另外一個就是大承氣湯，「獨語如見鬼狀」。但是我們這個「喜悲傷欲哭」，為何「像如神靈所作」呢？這只是一種形容，就是一個人無端端的哭起來，就好鬼附身一樣。我們廣東人說是」撞鬼」，但是這不是幻覺。

另外百合病，也是「如有神靈」，是可以跟我們的甘麥大棗湯互讀的。上海的金壽山他就把臟躁放在百合病之後解讀。我用甘麥大棗湯也經常和百合地黃湯一起，就是這個道理。金壽山說：」百合病與臟躁症，我以為是一而二，二而一。」就是差不多，但是還是有區別。百合病是沒有「喜悲傷欲哭」，但百合病也是「如有神靈」，好像有鬼神附身一樣，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，有時候想吃，但是有時候又不想吃，說不清，就是煩，不舒服，這樣也不是，那樣也不是，如寒無寒，如熱無熱，就是好像發熱又不是，好像怕冷也不是，口苦，小便赤，諸葯不能治，只有百合能治，所以這個叫百合病。百合病除了一些變幻的癥狀，如欲卧不能卧，欲行不能行，還有就是口苦，小便赤，小便時頭痛，好像我們的排尿暈厥，就是排尿時大腦缺血，小便的時候頭暈頭痛，這個是百合病的一個特點。甘麥大棗湯跟百合地黃湯合用時，是取百合病的口苦，小便赤，還有啰啰嗦嗦的一些癥狀。甘麥大棗湯的「數欠伸」，就是伸懶腰打哈欠。

我們還要注意，這個方在《金匱要略》方后說，「亦補脾氣」，這個不就解釋了病機了嗎？我們後世解釋甘麥大棗湯的病機，有的說是肝鬱化火、營血暗傷，有的說是心脾兩傷，不管你怎麼理解這個病機，病機是不能還原方證的，一個病機可能有好多方證，但是方不能離開證，我們這個方對的證就是「喜悲傷欲哭」，不要管方怎麼補脾、怎麼疏肝，如果一有這個觀念，你用藥就會忽左忽右了。

另外如果有其他的辨證，又有「喜悲傷欲哭」，那這個主證不一定是「喜悲傷欲哭了」。比如有胸滿煩驚，有譫語，有小便不利等等，再有這個喜悲傷欲哭，那就不一定要用甘麥大棗湯，必須是以喜悲傷欲哭為主的，我們才用甘麥大棗湯，否則就不對了。比如胸滿煩驚，我們就用柴胡加龍骨牡蠣湯，這個湯也可以治「喜悲傷欲哭」，問題是看哪一方面更重。

此方的應用，有是證，用是方。許叔微的醫案後面有一句話說的很好：「古人識病制方，種種妙絕，試而後知」。他說這個方非常簡單，都不知道為什麼會用這幾味葯，但是你用過就知道這個方效果非常好。我用的時候也覺得很神奇，因此不要妄加藥味，不能認為有肝鬱的就加理氣葯、又加疏肝葯，認為可能有肝虛的又加棗仁，認為可能有脾虛又加茯苓，那就不是這個方了。

我們這個方只有三味平平無奇的葯，尤其是甘草大棗，在仲景方裡面我們看到有很多方，都有使用的頻率很高的甘草和大棗，如《傷寒論》裡面有三十五首是有甘草大棗的，《金匱要略》裡面有三十六首方是有甘草大棗的。每一首方，尤其是仲景的小方，不要亂加，否則就喧賓奪主了。

這個方裡面的小麥是什麼呢？我們藥房是浮小麥，在亳州藥材商場那邊看到的是大麥，我就問老闆，他說大麥是用藥的，小麥不是用藥的，是吃的。我說，甘麥大棗湯用的是小麥，並且是帶殼的。不過藥房的就沒有肉，我們的浮小麥是只有殼沒有肉，在糧店買的小麥是有肉沒有殼的，這個問題我認為應該用有殼有肉的。不過有時候很難說，鄧鐵濤鄧老他用麵粉，我們廣東很少有小麥，他就叫病人拿一碗麵粉都可以，那就是沒殼的，但是我認為原方應該是有殼的。還有幾個病例我就不講了，大家看論文集裡面，這幾個病例都是立竿見影的，就用甘麥大棗湯就可以，但是絕對不要加其他東西。

2、黃連阿膠湯

這個方是黃連阿膠湯，怎麼解讀？黃煌老師昨天講的非常好，他說研究方證最主要的方法就是關鍵詞法。仲景的條文里沒有一個虛詞，沒有亂用一個詞的，每一個詞都是有它的含義。我理解黃煌老師的意思，就是指在仲景的原文裡面找出它的特異的情況，這也是一個學習的方法。我覺得黃連阿膠湯也可以用這個來理解。黃連阿膠湯在原文中是「少陰病，得之二三日以上，心中煩不得卧」。就這幾個字，用黃連阿膠湯，黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩。

（1）關鍵詞：不得卧

我們注意，關鍵詞就是「不得卧」，要注意的是「不得卧」不是不能眠，這不一樣，卧就是躺下，眠就是已經躺下了，眼睛合上。我覺得仲景的描述很精細，仲景的書很精細。不得卧就是心中煩，煩躁不安已經有點躁動感。我有一個病人，他家裡有五個房間，一個房間半個小時睡不著又躺第二個房間，每天晚上都睡不著，很煩躁，這就是煩得躁動了。我們一般失眠就是眼睜著，沒有起床，這個心中煩包括了躁動不安，甚至卧不著席，沒法躺在床上。

我們知道失眠就是睡眠障礙，仲景治療失眠的方很多，舉一個最常用的——酸棗仁湯，仲景用酸棗仁湯是什麼情況下呢？是虛勞虛煩不得眠，虛勞是病機，什麼虛呢？肝虛，肝藏血，可以這麼說，但是這個虛煩不像心中煩，沒有躁動不安的。當然兼證還有一些虛的癥狀。所以這個不得眠跟不得卧不一樣。

也應該跟梔子豉湯區別，梔子豉湯也是不得眠，有時候厲害的時候也反覆顛倒、不得卧。不過梔子豉湯的關鍵詞是懊儂，就是心中懊惱，它是胃的癥狀，有嘈雜，有反酸，有時候噯氣。所以這個梔子豉湯證也不是我們的不得卧。

當然也要和有痰飲的「咳逆倚息不得卧」，那些氣喘的不得卧相區別。

另外一個，黃連阿膠湯，以方測證的話，它可以有熱的表現，比如唇紅，舌紅絳，但是如果沒有，我覺得也沒有關係，也不是每個證都有舌紅口乾，後世也說這個方是瀉南補北，陰虛火化。

（2）方葯組成

首先這個方的重點在黃連。跟黃芩湯有點相像，但是有黃連有阿膠。仲景裡面以黃連為名的方，就只有我們的黃連湯和黃連阿膠湯。其他用黃連的方用量輕，這個方用的重。這個方黃連是四兩，說明是重用黃連。其他的如瀉心湯、小建中湯，只用一兩，葛根芩連湯才用三兩。就像桂枝湯用桂枝，麻黃湯用麻黃，都是重用。為什麼我們清熱解毒的黃連治失眠要重用呢?其實黃連是一味助眠的葯，但是必須要有煩，如果用清熱來理解黃連就不對了。

其次這個方還有阿膠，阿膠是養血的，後世也用來治陰虧陽盛、水虧火化等證。但是現在阿膠太貴，貴的不敢開，所以尋找阿膠的代替品是我們的要研究的。我最近用生地黃代替這個方的阿膠也有用。我為什麼要用生地黃來代替阿膠呢？因為生地黃是我們經方裡面唯一一味養陰而又有安神作用的葯。你看百合地黃湯、犀角地黃湯，都是有醒腦安神的作用的，但是需要重用。你看防己地黃湯，病如狂狀，妄行，獨語不休，很明顯的精神癥狀，是意識障礙，所以仲景用鮮地黃兩斤。

雞蛋也是這個方的特色，黃芩湯沒有雞蛋，黃連阿膠湯就有雞蛋，大體上仲景的方名裡面有的，它是主葯，方跟名是第一個的，它是重用的，除了炙甘草湯。黃連、阿膠這兩味葯是主葯，雞子黃也是，黃連阿膠雞子黃湯，我們這裡簡稱才叫黃連阿膠湯，所以也以雞子黃為名，不是可有可無的葯。這個方用雞子黃兩枚，可能那時候的雞蛋比較小，現在大多用一枚就夠了，因為現代有的病人說，你叫我吃蛋黃，膽固醇高什麼的，有點怕。如果用兩個，病人是很怕的話，就用一個。要注意的是雞蛋不能過熟，在葯煎好以後跟阿膠一起放進去，這時雞蛋黃放進去的溫度剛好，就不會過熟，如果過熟就不好了。這個方也是不能多加味，或者亂合方也是不適宜的。

（3）病例介紹

我曾經治過一個病人，嚴重的失眠，困擾了十多年，有口乾舌燥，舌紅，煩躁不安的表現。我開的七副葯，他還沒吃完就能夠睡著了。後來他自己又在當地配了十五帖，到藥房裡面去配藥的時候，藥房的葯工說我當了葯工這麼多年，配了這麼多年的葯，沒有見過人家用黃連十五克這麼重的，那個葯工覺得奇怪。後來那個病人再來找我的時候，正好我不在，就找了我另外一個同學，我的同學就發了一個簡訊給我說，你那個病人吃了你的方很好，但是我發現你沒有用一味安神葯啊。我說是黃連阿膠湯嗎？他說：是的。他說怕我這個方不夠力，就在我的方的基礎上又加了棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮十幾味葯。但是這已經不是黃連阿膠湯了，這個方是不能亂加的，病人複診時又不能睡了。

另外有一個河南的患者，他帶父親來找我看病，順便他女兒也掛了一個號，因為她口腔潰瘍，牙齦出血，口乾舌燥，所以我開了五帖黃連阿膠湯給她，第二天她就回河南了。她的弟弟就在廣州上班，是我的一個病人，過了半年，他回去探親后回來和我說，他姐姐的口腔潰瘍吃了兩三副就好了，但是奇怪的是，牙齦出血也好了，連著失眠都好了，本來她不是治失眠的。所以這個黃連阿膠湯效果很好。但是必須要注意，癥狀越典型，效果越好，不是一般的失眠你用就能好。

3、澤瀉湯

澤瀉湯，《金匱要略》的痰飲篇裡面說：「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之」。澤瀉五兩，白朮二兩。這個條文僅僅十幾個字，已經說清楚了這個方的病機方證——心下有支飲。這個病人是支飲，但是治療支飲有好多方，我的論文集裡面已經舉了劉渡舟老先生治支飲的病人，「病痰飲者，當以溫葯和之」，他治痰飲的就開了一個苓桂術甘湯，但是病人沒有好，原來這個病人是木防己湯證。木防己湯也是治支飲的，但是木防己湯治支飲有木防己湯的證，苓桂術甘湯治支飲有苓桂術甘湯的證，澤瀉湯治支飲有澤瀉湯的證，不要把它們搞亂。

「其人苦冒眩」，主要的證就是冒眩，「苦」就是苦楚嚴重的意思，「冒」就是自覺頭重如蓋，好像一個帽子戴在頭上一樣，就是頭髮脹，頭昏，像我們《內經》說的：」徇蒙招尤。目冥耳聾。下實上虛。過在足少陽厥陰。甚則入肝。」徇蒙就是眼神模模糊糊的，招搖就是頭暈，「眩」就是兩眼發黑。從這三個字可以知道，澤瀉湯治的頭暈是很嚴重的頭暈，甚至是天旋地轉。

什麼叫支飲呢？從《金匱要略》裡面說，就是「咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫」。第一是形如腫，我在七十年代的時候就看過劉渡舟老先生講的一個醫案，是用這個方。他說這個方的辨證要點是舌胖大，我覺得有道理，我們支飲是其形如腫，「如腫」不一定是腫，是像腫，或者說某處腫，劉老先生說的舌胖大也是腫。但是我們臨床上用澤瀉湯的時候，不一定就要舌胖大，劉老說的是辨證要點，我覺得不一定要有，因為如果真的是支飲，我們就可以找到支持支飲的癥狀。

我們現在用澤瀉湯已經把這個澤瀉看做是」緩眩」的一個特效的葯，就好像我們頭暈就用天麻一樣，澤瀉是可以治眩暈，不管是什麼病造成的，只要不是陰虛風動，或者是氣血不榮，或者是陽氣不足的原因的，都可以用，但是如果是的話，我們就合方用。

這個方很簡單，澤瀉五兩，這是仲景用澤瀉的方用量最重的。大體上，仲景的小方量都是比較重的，芍藥甘草湯也好，桂枝甘草湯也好，我們這個澤瀉湯也好，都是用量比較重。澤瀉用五兩，五兩的話就是75克，我早年在臨床上都是用45克到60克，後來發現治眩暈用這個葯有效，但不見得十分理想，所以我就慢慢加大用量，最後我用到了120克，效果非常好，對大多嚴重的眩暈效果都非常好，一兩副下去眩暈就好了。有時候長期用的時候也不見得有什麼副作用。

我有一個病人腦動脈硬化，經常眩暈，我就用五苓散加澤瀉。五苓散其中有一個方證是癲癇，澤瀉就是針對癲癇的。因為如果只開澤瀉湯兩個葯的話，藥房是不配的，藥房說兩個葯不是方，醫保不承認，正好五苓散裡面有澤瀉湯的成分，所以凡是開澤瀉湯的時候，我一般都開五苓散。五苓散證也有「癲眩」，雖然還有幾味葯，其實不需要用，一個澤瀉湯就可以了。

古人說澤瀉」利水通淋且補陰之不足」，利水不傷陰，是一味很中性的葯。病人吃了澤瀉湯，也不見得小便特別多，腎氣丸裡面也有澤瀉，利水不傷陰。現在藥理也查不到有明顯的肝腎毒性，所以長期用也沒事。

我覺得澤瀉可以作為一種」緩眩」的專葯，澤瀉湯是開後世「無痰不作眩」的先河，後世講眩暈，不是有「無虛不作眩」、「無痰不作眩」、「無風不作眩」等說法嗎？凡有頭暈的都用菊花，或者是天麻，「無痰不作眩」的方不是半夏白朮天麻湯嗎？二陳湯加天麻白朮，其實如果不要天麻，我看治不了頭暈。所以前人的方都是有一個針對性的對症的專葯，加上病機來處方。我們這個澤瀉湯就更高級，澤瀉湯有兩個作用，一個就是祛痰飲，第二是抗眩暈。有支飲的，舌胖大的，當然可以用這個方，但是沒有支飲的，我也用澤瀉。所以凡是頭暈我都用澤瀉，可以把它看做是」緩眩」的一個專葯。

由於時間關係，這幾個病例大家自己看，我就講到這裡，謝謝大家。

四、答疑解惑

主持人：黃老師，我們提點問題。在座的都是臨床醫生，黃老師是一個在臨床上對經方頗有研究的人，特別是對小方的研究，而且他用方用藥也非常的細緻，基本上遵照原文。歡迎大家針對剛剛講的這些內容提問。

提問一：黃老師您好，請教你一個問題。剛才您講的這個澤瀉湯，《金匱要略》裡面還有茯苓澤瀉湯，我有一個問題，它裡面那個煎煮法是：「上六味,以水一斗,煮取三升,內澤瀉,再煮二升半」，茯苓澤瀉湯要求澤瀉是後下，可以解釋一下這個後下嗎？

回答：這個問題我們沒有研究過，對不起。茯苓澤瀉湯很少用，至於澤瀉為什麼要後下呢，要大家研究一下，我這裡是空白的，對不起。

提問二：剛才您說用黃連阿膠湯的時候，用生地取代阿膠，我在這說一下我用黃牛膠去取代這個阿膠，發現效果也是非常好的。我在《神農本草經》上看到，其實黃牛膠燙過以後就是阿膠，阿膠就是從黃牛膠來的。但是後來發現，現在用的阿膠比黃牛膠更好一些，所以臨床上現在就用阿膠。

回答：非常感謝你提出這個問題，我們《經方沙龍》有過一篇考證的文章，我非常同意裡面的觀點。他說漢代時候的阿膠不是現在的驢皮膠，漢代的時候還沒有驢，驢是西域過來的，那時候驢皮還沒有廣泛的用，更不用說用藥了。也不是牛皮，漢代的時候牛是軍需品，軍隊用的，是不能宰牛的。考證就是用的豬皮。黃煌老師也是用豬皮代阿膠。所以我覺得豬皮膠都可以。聽說六十年代，經濟困難的時候，曾經有豬皮膠代阿膠的，叫新阿膠，那時候困難，什麼都沒有，所以用豬皮來造阿膠，但是效果也不見得不好。現在又用驢皮，但是驢皮太貴了，這些大家可以去沙龍看看。

提問三：您開的很多方子藥量都是偏大一些的，而很多老師用藥都是偏少的，您怎麼看這個問題？

回答：這個問題也可以是一個專題，簡單來說，我覺得仲景的方量是我們的標杆，但是也不等於要完全按仲景的用量，因為畢竟臨床上病情有輕重緩急，有時候仲景看到的病不一定比我們的要重，或者是我們現在用到的方比起仲景當時用的不一定要輕，所以必須要根據具體的情況來考慮一個藥量。但是作為標杆，仲景用的量應該是最安全的，而且比較有效的一個量。

我們中醫在用量方面的變化很大，尤其是到宋代《太平惠民和劑局方》以後都偏於輕量了，到了清代就更輕了。用輕量葯的風氣甚至影響到我們經方的醫生，比如我們廣東的經方大家陳伯壇，人稱陳大劑，但是現在看起來他並不大劑，他用升麻是一兩二，用柴胡是八錢，用桂枝是九錢，不算大量。我們經方家為什麼會受到影響離開了仲景的用量呢？為什麼沒有和仲景相似呢？一個就是漢代的劑量換算的問題，我們的中醫家大多不是考古家，都是人云亦云，「古之一兩，今之三錢」，「古之一兩，今之一錢」，李時珍說一兩就是一錢，這個一錢是怎麼來的？他靠自己的經驗來的，沒有經過實物的歷史的考證，所以就影響了大部分的醫生。民國以後，考證就很多了，已經確定了，但是我們的教材也是不按人家考古的來，都是按醫家自己的考證，所以這個用藥就不統一了，根據自己的臨床經驗或者是病情的需要來用，這個空間就很大。

但是，葯的效和量的關係是肯定的。你看我們仲景，凡是病情重的都用重葯，我們通脈四逆湯用大附子一枚，桂枝加桂湯、黃連阿膠湯等等比較重的病也是用的重葯。澤瀉湯「苦冒眩」是重的，所以他用重葯、用大量。葯的效和量的關係是肯定的，我就不同意有些說「醫者意也」、「四兩撥千斤」什麼什麼，這不一定，效和量是平衡的，仲景用藥也是一樣。

主持人：好，非常感謝黃老師精彩的解答，我們從中吸取了寶貴的經驗，讓我們以熱烈的掌聲再次感謝黃老師！

翻譯：方檬丹

校對：於華英 張成思 陳劍城

編輯：朱麗莉

聲明：

·本文章來源於黃仕沛老師2017全國（亳州）經方學術研討會的講課，由「中醫家」協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。

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