缺血性腎病，您了解嗎？
缺血性腎病是指腎動脈重度狹窄（超過75%管腔）或阻塞，腎臟嚴重缺血導致腎功能進行性損害的慢性腎臟疾病。西方國家此病發病率很高，流性病學調查顯示，50歲以上腎功能不全的病人中此病至少佔22%，佔美國總透析病人的1/4。我國未有類似統計資料，老年、嗜煙、冠心病、高血壓、高膽固醇血症、糖尿病、充血性心力衰竭史和周圍血管病變等因素可能與發病有關。
大部分缺血性腎病可進展為慢性腎功能衰竭，在慢性腎功能衰竭的所有病因中，缺血性腎病的病死率最高，平均生存期僅27個月，5年生存率約18%，10年生存率約5%，遠低於其他原因所致慢性腎功能衰竭。今後，隨著缺血性腎病診斷率不斷提高，以及血管重建手術、介入治療和藥物治療等措施的不斷普及與改進，其預后也將得到改善。
【病因病機】
缺血性腎病的主要病因包括動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發育不良等，而腎動脈粥樣硬化則是最主要原因，約佔總數的65%~70%。缺血性腎病的主要病理改變包括腎小管、腎血管及腎小球等部位損傷，以腎小管損傷最顯著。腎小管損傷主要表現為上皮細胞剝脫、凋亡及巨灶性壞死；也可發生腎小管基膜完整性破壞，細胞內容物的釋放引發局部炎症反應。腎血管的改變也十分普遍，動脈粥樣硬化可逐漸進展累及腎動脈及其分支。缺血所致腎小球改變多繼發於腎小管及腎小管改變而且出現較晚，最後也可發生腎小球硬化。長期缺血可逐漸導致「腎單位纖維化」，活斑片狀腎皮質瘢痕形成，並逐漸導致整個腎臟萎縮。
依據臨床表現，本病可歸屬於中醫「關格」、「溺毒」、「眩暈」等範疇。本病多發於中老年人，年過半百，腎氣漸衰，不能行氣化水，濕濁內停，郁而化熱，停而為瘀，濕濁、濕熱、溺毒、瘀血停留，發為本病；或飲食不當，飲食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失司，聚濕成痰，痰濁久留，痰瘀交阻，而成本病；或情志失調? 憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不得輸布，聚而為痰，痰瘀交阻，氣血不暢，亦發為本病。
【臨床表現】
1．病史。本病常發生於50歲以上患者，常伴有身體其他部位（心、腦及外周血管）動脈粥樣硬化疾病。
2．主要癥狀
（1）腎功能進行性減退，腎小管濃縮功能損傷出現早，病人夜尿多，尿比重降低，而後肌酐清除率下降，血清肌酐升高。
（2）伴或不伴高血壓。
3．主要體征，部分患者可有腎區叩擊痛。
4．實驗室檢查
（1）尿常規變化輕微（輕度蛋白尿、少量紅細胞及管型）。
（2）B超腎臟大小逐漸縮小，兩腎大小常不對稱，兩腎長徑相差1.5cm時，小腎即可能存在腎動脈硬化。
（3）螺旋CT血管造影診斷腎動脈狹窄的敏感性及特異性最高，缺點是需注射碘造影劑且用量大，碘過敏及重度腎功能不全病人不能用此檢查。
（4）腎動脈造影包括主動脈-腎動脈造影及選擇腎動脈造影，均能準確顯示腎動脈狹窄部位、範圍、程度及側支循環形成情況，是診斷腎動脈狹窄的「金指標」，缺點是為有創性檢查且需要碘造影劑，可選擇非離子化造影劑，顯著減輕造影劑腎損害。
（5）核磁共振（MRI） 是一種不用造影劑能顯示腎血管和腎實質影象。敏感性和特異性均達到90%以上，特別是腎動脈近端的損害解析度高。對臨床上懷疑缺血性腎病並有腎功能不全者有很好的應用價值，碘過敏或Scr>2.5mg/dl時首選此檢查。不足之處是遠端腎動脈及分支以下狹窄檢出率低，此外，費用昂貴也限制了使用的普遍性。
【診斷要點】
目前尚無統一的診斷標準，臨床主要根據腎動脈狹窄和慢性腎功能不全的同時存在做出缺血性腎病的診斷。腎動脈粥樣硬化狹窄所致缺血性腎病的臨床提示線索：
1．老年、嗜煙、冠心病、高血壓、高膽固醇血症、糖尿病、充血性心力衰竭史和周圍血管病變等病人出現不能解釋的進行性腎功能不全，伴隨輕度尿異常和（或）腎臟大小不對稱。
2．具有全身動脈粥樣硬化病的老年人出現原因不明的進行性腎功能不全。
3．表現為難治性高血壓的老年病人出現原因不明的進行性腎功能不全；老年病人應用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后腎功能急劇惡化，乃至出現腎功能衰竭。
4．高血壓伴腎功能不全的老年人反覆出現急性肺水腫。
【鑒別診斷】
1．良性小動脈硬化症需要有長期持續高血壓史（常為10餘年），而本病可不伴高血壓或僅有較短期高血壓；二者腎病臨床表現相似，但是良性小動脈性硬化症少見兩腎大小不對稱；二者腎臟病理均顯示腎實質缺血改變，但是良性小動脈行硬化症病人腎小動脈硬化十分突出，而本病不伴高血壓時腎小動脈硬化可不明顯。除上述各點外，有無腎動脈粥樣硬化狹窄是二者鑒別的關鍵，良性小動脈性腎硬化症無，缺血性腎病卻明顯存在。
2．腎小動脈膽固醇結晶栓塞? 又稱粥樣栓塞性腎病，它與缺血性腎病一樣均可由腎動脈硬化引起。血管外科手術或導管插管誘發管壁粥樣硬化斑塊大量碎裂，膽固醇結晶廣泛栓塞腎小動脈時，臨床卻呈現進行性慢性腎衰竭，後者需要與缺血性腎臟病鑒別，鑒別要點是在腎穿刺組織的小動脈和（或）腎小球中發現膽固醇結晶（石蠟包埋切片中，僅能見到膽固醇結晶溶解后的結晶性裂隙）。
有必要強調的是，腎動脈粥樣硬化性缺血性腎病常能與良性小動脈性硬化症和（或）膽固醇結晶栓塞並存，此時它們將共同致病，加速腎衰竭進程。
