黃煌：關於半夏瀉心湯，以下幾個方面值得注意！

　　半夏瀉心湯

　　【組成用法】半夏10~15g、黃連3~5g，黃芩5~10g，乾薑5~10g，甘草5~10g，人蔘5~10g、大棗12枚。水煎，分三次溫服。

　　【來源出處】來源於《傷寒論》。

　　【功能主治】和胃降逆，散結消痞。主寒熱中阻，胃氣不和，心下痞滿不痛，或乾嘔，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈弦數者。

　　【經驗參考】

　　《傷寒論》用半夏瀉心湯治療下后心下但滿而不痛者，即心下痞。《金匱要略》用半夏瀉心湯治療「嘔而腸鳴，心下痞者」。「心下痞」是半夏得心湯主治的目標。按照《傷寒論)的指示，心下痞是指心下但滿而不痛的感覺。滿，有充盈的意思。

關於心下痞，有人藉助現代診療手段進行研究。孫固祖在《75例心下痞胃鏡分析)一文中指出75例心下痞中73例為胃炎。由此推論，心下痞多由胃部炎症引起，其中以淺表性胃炎居多。心下痞偏寒者，多為局部貧血、缺血、微循環障礙的慢性炎症；偏熱者為組織充血、水腫、局部代謝增強的急性炎症，或慢性炎症的急性發作......心下痞是病人的一種感覺，感覺到胃脘部痞塞不通、滿悶不適，可能有形態學變化，也可能沒有形態學變化，而只是消化道的功能性變化(《傷寒論現代解讀》)。「嘔而腸鳴」嘔，是即噁心，指想吐的感覺。噁心常為嘔吐的前驅感覺，也可單獨發生。腸鳴，是腸蠕動亢進的表現。《備急千金要方》心虛實門載污心湯「治老小下痢，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，乾嘔不安。」其方組成與本方相同，只是劑量有別、「水谷不消，腸中雷鳴」提示腸蠕動過快，食物來不及被充分消化，半夏瀉心湯證的最核心表現是心下痞。伴有嘔利和腸鳴應該是發作嚴重的狀態，從現代醫學來看，下之後或下相均可導致水、電解質素亂，而感染則直接導致胃腸的炎性變化。半夏瀉心湯證的實質是胃腸功能失調(主要指蠕動和消化吸收功能)，其成因離不開感染和水、電解質素亂等因素。

　　需要指出，半夏瀉心湯不是止瀉劑，而是胃腸消炎劑和機能調節劑。不惟能治療下利，也能治療便秘。換言之，胃腸功能失調既可以表現為腹瀉，也可以表現為便秘。曹英信治劉某，男，9個月。半年來大便秘結，狀如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用開塞露灌腸方能大便。曹投半夏瀉心湯，一學生不解，問之:「半夏瀉心湯治下利，此無疑，何以能治便秘?」曹說:「按其脘部甚滿甚脹，其舌淡而潤，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻劑，則脾氣愈損，其脹益甚，當與半夏瀉心湯調其氣機升降。」葯盡7劑，大便已不燥結，每日一行(《傷寒名醫驗案精選》)。此案的另一個看點是提示心下痞不僅是病人主觀感覺，還可以是醫生客觀他覺。9個月嬰兒，不能主訴心下痞，此時需要藉助他覺來界定。

　　關於半夏瀉心湯，以下方面值得注意。

　　其一，識證方面。半夏瀉心湯腹證的心下痞需要和心下停水相鑒別。半夏瀉心湯腹證，按之軟而不痛，空而無物，而後者有振水音，觸之如裝水的熱水袋。腸鳴有顯微之別，其甚者，飲食入腹即漉漉有聲；也有全然不明顯者。半夏瀉心湯證的識別非常注重舌象，其人舌質多紅，或邊尖紅。舌苔白膩或黃膩，或黃白相兼，或朝白暮黃，或朝黃暮白，或今日白而明日黃，黃白交替出現。

　　其二，小柴胡湯證雖為嘔而發熱，但沒有心下痞。若主證為心下痞，雖有嘔而發熱，也不可用小柴胡湯，而應考慮本方證。

　　其三，臨證使用半夏瀉心湯有加枳實和茯苓的機會。如病人痞滿甚者，可加枳實。劉景祺使用本方多加枳實，且列於處方之首，對於消除痞證有增效作用(《經方驗》)。若夾雜水飲,或失眠心悸者，可加茯苓。《中國內科醫鑒》載癇證熱已解而眩暈未止，心下痞硬，欲嘔。吐涎沫，或吸氣多出者；用半夏瀉心湯加茯苓有神驗。

　　其四，對於伴有里急后重的下利使用本方的機會不多，白頭翁湯要優先考慮。對於水瀉，也不能使用本方,要考慮五苓散或理中湯。伴有腸鳴,以及進食后即漉漉有聲繼而轉為腹瀉者適合用本方，且大便多為泥狀便。

　　其五，本方不能用於體質非常虛弱者。對於顯著的虛弱病人，要考慮六君子湯證或其他的補益性方劑。

　　【注論精選】

　　喜多村直寬：瀉心者，瀉心下之邪也。瀉心雖同而證中具嘔則功專滌飲,故以半夏名湯耳。此方姜夏滌飲以散痞氣；芩連清肅以瀉痞熱；下后胃氣必虛，參、甘、棗所以補其虛而為之斡旋矣。此其人胃氣本弱，水液不行，更經誤治胃冷熱搏而為心下痞塞。蓋證冷熱不調，虛實相伴，故葯亦寒熱互用，補瀉相因以調停之。(《傷寒論疏義》)

　　大塚敬節等：本方雖與黃連湯相似，但有不同之點，即黃連湯以腹痛為主證之一,或有腹部壓痛。本方之證雖亦有腹痛及腹部壓痛，但不如黃連湯證痛時之經常性,且其程度輕微。在黃連湯證舌苔明顯，而本方證則多無舌苔。(《中醫診療要覽》)

　　今西一郎：本方用於平素就自覺有些和胃腸機能有失調傾向的消化器官疾病,由於腸內的再吸收和利尿內分泌的紊亂，胃或腸管里水分停滯的多，腸內產生腐敗現象以致出現腹鳴。本方對象的腹瀉者是排便量比較少而腹得或軟便，有時還有間歇性的便秘,但若投以瀉下劑,則出現激烈的作用,是瀉下劑的禁忌證。(《中醫經方在日本》)

I 版權聲明

• 本文摘自《黃煌經方系列-經方100首》，江蘇科學技術出版社出版。黃煌、楊大華編著。

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