如何才能一招搞定腫瘤相關感染？

編譯：姜小毛 來源：醫脈通腫瘤科

感染是腫瘤患者最常見的併發症和死亡原因，惡性腫瘤患者由於反覆接受放、化療、手術、免疫製劑的治療,受到各種侵入性操作和抗腫瘤藥物等多重打擊,身體免疫力整體下降，容易發生感染。造血系統腫瘤死於感染的患者約佔75%，實體腫瘤死於感染的患者約佔50%。

腫瘤患者感染的特點

1.感染的診斷較一般患者難度增加，85%-90%為細菌性感染，10%-15%為真菌或病毒感染；

2.僅按照體溫、WBC計數及分類往往不能診斷和排除是否存在感染；

3.腫瘤患者尤其是伴粒細胞缺乏其發生感染往往較為隱匿，且缺乏典型臨床表現；

4.除粒細胞缺乏（中性粒細胞<500/mm3）、發熱需要高度重視外，NCCN抗感染指南提出免疫抑制狀態、CD4+<100/ml，同樣值得重視。

腫瘤患者的易感因素

抗菌藥物應用的5W原則

1. Whether：是否存在感染

1）全面仔細分析腫瘤患者病情，掌握基礎疾病、既往病史、發病誘因以及近期腫瘤治療干預手段。

2）體檢：藉助影像學手段仔細的警醒體格檢查以及必要的實驗室檢查：外周血細胞計數、血液標本、引流液、漿膜腔積液培養；CRP、PCT，G試驗，GM試驗等。

3）CPIS評分系統：臨床肺部感染評分(CPIS)是一項綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估感染嚴 重程度, 預測患者使用抗菌素時應該是調整或者停止的評分系統。目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標共７項，包括：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、Ｘ線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養。最高評分為1２分，當≤６分時可以停用抗生素。

2. Where：感染的可能部位

1）口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻竇

2）胸腔、肺

3）腹腔、胃腸道、肝臟、膽道泌尿道等

4）中心靜脈插管

5）傷口，局部蜂窩織炎等

6）中樞神經系統

3. What：可能的致病菌

1）呼吸道、胸腔：

G+球菌：葡萄球菌；

G-桿菌：肺克、銅綠、不動桿菌以及陰溝腸桿菌等；

真菌：念珠菌、麴黴菌等；

2）腹腔、盆腔：

G-桿菌(腸桿菌屬)、腸球菌、厭氧菌等；

3）皮膚、導管相關性：

G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)。

4. Which：選用何種抗生素

美國胸科學會（ATS）/美國感染病學會（IDSA）對適當的抗生素治療做出了定義，應包括以下幾個方面：

1）選擇正確抗生素即病原菌敏感的抗生素和覆蓋的抗菌譜；

2）使用正確的劑量和給藥方式；

3）通過正確的給葯途徑，確保藥物作用於感染部位；

4）必要時聯合用藥。

粒細胞缺乏感染抗菌素的應用原則：廣譜、高效殺菌劑、劑量足夠、靜脈給葯。

使用萬古黴素的指征：

1）MRSA常見的機構或病人已知存在MRSA感染；

2）導管部位紅斑觸痛在等待培養結果的同時；

3）預防性用環丙沙星者在有些研究中出現α-溶血性鏈球菌感染；

4）化療可能引起粘膜損傷(如大劑量Ara-c方案)時，因為粘膜損傷可增加α-溶血性鏈球菌感染的機會。

5）如果起始培養結果陰性或是MRSA等病原，經驗性用萬古黴素2天後停用，換其他抗生素。

6）對β-內醯胺過敏的粒細胞減少性發熱，萬古黴素+氨曲南是一合理方案。

5. When：停用抗生素時機

能否停用抗生素取決於患者自身的免疫狀態、感染的部位和致病菌種類以及免疫功能恢復狀況：中性粒細胞>500/mm3或CD4+>200/mm3，治療后臨床療效評價顯效以上，細菌培養顯示病原菌被清除，呼吸道感染細菌學檢查病原菌被清除，或經臨床討論認定為定植菌，CPIS<6分。注重感染灶清除、引流、導管等處理。

1）美國胸科學會2005年修訂的HAP處理指南：恰當的初始經驗治療應努力將療程從傳統的14-21天縮短至7～10天；只要證明病原體不是ADR的銅綠假單胞菌及不動桿菌，而且對初始治療有良好反應。

2）我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》療程因感染不同而異：一般是體溫正常，癥狀消失后72-- 96 h；對於特殊的疾病，療程要延長。

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby