來源： 醫脈通腫瘤科

2017年7月15日，Regina J.等在Oncology上以「別被原位癌騙了」為題發表了一例乳腺原位癌，經雙側乳房切除術后迅速複發的病例，並作出精要點評和討論，如下為詳細內容。

病例

患者女，46歲，行常規乳腺癌篩查時發現左乳新發鈣化病灶。進一步行鉬靶檢查提示多發小鈣化點，建議患者6月後複查。

6月後複查鉬靶提示：左乳外上象限可見多形性鈣化點，數目較前增加，聚集成群，範圍約1.5cm（圖1）。遂選取3個鈣化點進行穿刺活檢術。

圖1

穿刺病理結果提示，後部病灶為高級別導管原位癌（DCIS）伴粉刺樣壞死，ER（3+，90%）、PR（3+，75%）。基因檢測結果提示患者無基因突變。

其他兩處為良性。由於後部病灶為唯一惡性病灶，保乳術為最佳選擇。建議患者行保乳術序貫全乳放療。

但是，患者要求選擇雙側乳腺切除術+左前哨淋巴結活檢（SLNB）術治療，之後進行乳房重建。

術后病理提示2處高級別DCIS，較大處直徑約為20mm（圖2）。切緣陰性，最近距腫瘤1.4mm，呈微乳頭狀和粉刺樣。左腋窩前哨淋巴結活檢陰性。

圖2

由於患者為原位癌并行雙側乳腺切除，患者未行輔助治療。術后6月患者接受了乳房重建和硅膠植入。

術后1年，患者自檢時在左側重建乳房中2點鐘位置觸及一包塊。影像學和活檢提示浸潤性導管癌和高級別DCIS（圖3），遂接受導絲引導下的腫塊切除術和腋窩前哨淋巴結活檢術。

圖3

術后病理提示：浸潤性導管癌，最大徑0.9cm，伴淋巴漿細胞性改變，切緣陽性。組織學分級為2級，伴淋巴血管浸潤。考慮與原發的高級別DCIS相關，為篩狀及實性混合型，並伴有相關的粉刺樣壞死和微鈣化點。

圖4

切除的2個淋巴結病例提示均為轉移性癌，最大徑分別為1.3cm和1.6cm（圖4）。免疫組化提示ER/PR陽性，HER-2陰性，分期為rT1bN1M0 ⅡA期。術后PET/CT評估提示左腋窩仍有兩個可疑病灶（圖5）。

圖5

問題：該患者的下一步治療？

A. 輔助化療；

B. 腫物重切除術+腋下淋巴結清掃術；

C. 術后胸壁放療；

D. 區域淋巴結放療；

E. 輔助芳香化酶抑製劑治療

F. 以上都需要

討論

在鉬靶篩查中發現的DCIS（或0期乳腺癌）約佔其發現乳腺癌總數的20%。儘管DCIS已經是一個常見的診斷，但是其生物學相關研究較少。

乳腺癌傳統的分型是按照組織學亞型進行。但是現在越來越清楚的是，分化程度也是乳腺癌分型的重要一部分。

分化程度的預后判斷作用在分子分型中有一定的體現，因為不同的分子分型其生物學行為也大都不同。

該病例充分證明了從診斷到後續治療全程中MDT團隊的重要性。該病例的正確答案為「F」——以上都需要。

手術、放療、病理、影像、腫瘤內科都必須在該例複發的淋巴結陽性，浸潤性乳腺癌中起到作用。

在DCIS術后很快出現複發的病例很罕見，但是對於確實複發的患者來說，死亡率較高。

當我們正在熱烈討論DCIS是不是過度治療時，也需注意，儘管行根治術，也會有一些高危因素可能上升局部複發的風險。

高危因素包括：年輕患者（＜40-45歲）、腫瘤接近/陽性切緣（腫瘤距切緣≤2mm）、較大範圍的多病灶疾病（儘管該例只有1處病灶是惡性）。

再加上，高級別（3級）的腫瘤也對疾病複發率造成雖小但是有統計學意義的上升。

由於腫物切除術后局部複發的切緣陽性，切檢的2個淋巴結也都為陽性，並且術后PET/CT提示腋窩淋巴結有可疑病灶，需建議患者行重切除術（以求陰性切緣）+腋窩淋巴結清掃術。

為什麼不可疑再次行前哨淋巴結活檢呢？

儘管在複發性乳腺癌中陽性腋窩管理的循證醫學證據較少，但是新輔助治療前，行前哨淋巴結活檢（SLNB）的證據有一定的指導意義。

在SENTINA研究中，對在新輔助治療前SLNB陽性的患者，治療后重新進行SLNB檢查，探究治療效果。

重新活檢的結果提示，52%的患者之前的SLNB結果為假陰性。再加上，該患者已經進行了兩次腋窩切檢術，所以可能SLNB不可行。

鑒於該病例為浸潤性癌，淋巴結陽性的複發和組織學分級，我們建議患者行劑量密集的EC方案序貫單周紫杉醇治療，隨後再次手術。新輔助治療的選擇根據CALOR研究。

對於局部複發術后的患者，胸壁+區域淋巴結放療也為標準治療方案。

根據SOFT研究結果，也應該給予患者輔助內分泌治療。

該患者的後續

現在，該患者正在進行新輔助化療中，耐受性良好。下一步可能為手術重切除+腋窩淋巴結清掃術。可能不會給予患者腋窩放療。如果她擔心腋窩淋巴結清掃后的併發症，那就需要多學科的討論后做決定。

讓患者對雙側乳腺切除的錯誤認知進行糾正非常重要。

大多數患者及家屬認為，接受雙側乳腺切除后就什麼都不用擔心了，因為已經沒有乳腺組織了。

但是，由於各種各樣的原因，把所有乳腺組織100%切除是不可能的。

第一，在皮膚和乳頭保留的切除術中，目的是盡量優化乳房皮膚的全貌，同時還要切除所有的導管小葉單元。由於手術時皮瓣留的太薄很容易造成皮膚壞死，皮瓣留很厚又增加複發風險，這就需要外科醫生作出微妙的權衡。

再加上，由於多種原因，沒有對切除術保留皮瓣厚度的標準。

第三，在最少44%的女性中，像胸腔、腹腔中非常容易辨認的淺筋膜層，在乳腺術中是辨認不出來的。即便能辨別出來，這個淺筋膜上也包含著乳腺組織。

由於沒有可以區別乳腺組織和皮下脂肪的邊界，所以研究表明，乳腺癌患者手術後會有乳腺組織殘留的病例數比例為21%-94%不等。

並且，乳腺組織也會延展到腋下、乳房下皺襞下部等處。

編后語

NCCN指南中推薦，對於保乳術后+全乳放療的原位癌，建議序貫輔助內分泌治療；而對雙側乳腺切除的術后的原位癌患者未提出需要術后輔助治療的建議。

出於患者的生活質量、美觀程度、治療花費等等方面考慮，我們儘可能在不影響療效時，不斷嘗試著給患者做「減法」的可能。

但是，就會有上面這樣的例子出現：左乳DCIS，雙側乳腺切除術后切緣陰性，前哨淋巴結活檢陰性，ER/PR陽性，HER-2陰性，僅1年後出現複發、腋窩轉移病灶。

這樣的患者已經行雙側乳房切除術+SLNB、乳房重建術、導絲引導的腫塊切除術+SLNB三次手術，在新輔助化療后，還得需進行第四次手術，術后還需補做輔助治療。

所以親愛的醫生們，您覺得對於DCIS患者，一開始雙側乳腺切除術后時，到底需不需要輔助治療？

如果需要，哪些患者需要？需要加什麼？內分泌治療、胸壁+區域淋巴結放療、化療，甚至都需要？

乳腺原位癌是一隻偶爾發了一次威的「病貓」還是一頭可怕的、裝睡的「獅子」？

求各位醫生不吝賜教，歡迎留言討論。

參考文獻

Regina J. Brown,Sharon Sams,et,al. Don』t Be Fooled by DCIS, Oncology, published online on July 15, 2017.

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby