32歲女教師骨折，手術后5個月仍骨不連，什麼情況？

【病例摘要】

患者，女性，32歲，職業教師，主因外傷致右尺橈骨骨折，明確診斷後行「切開複位內固定術」，術后5個月骨不連，行「取出內固定重新鋼板內固定、植骨術、松解術」，術后2周右肘關節功能障礙入院。查體:右上肢無明顯肌肉萎縮，右肘關節腫脹，術痕癒合好，與皮下粘連，右肘關節AROM屈45°～屈60°，PRO M屈40°～屈70°，旋轉為0°。入院后2周患者在行右肘關節傳統關節粘連鬆動術時突感劇烈疼痛，因疼痛劇烈未予患者查體，遂予患者X線檢查。輔助檢查:X線示鋼板斷裂。

【診斷要點】

根據患者明確的外傷史、癥狀、體征、影像學資料、手術史可明確診斷為:右尺橈骨骨不連術后，右肘關節功能障礙，鋼板斷裂。

【治療原則】

1.促進骨折癒合。

2.改善右肘關節活動度，提高HSS功能評分。

3.增強右上肢肌力。

具體康復治療計劃:

此例患者為尺橈骨骨折，其中尺骨為尺骨鷹嘴處的骨折且為「取出內固定重新鋼板內固定、植骨術、松解術」術后，所以在康復過程中應注意以下幾點:在骨折癒合之前，屈肘不能超過90°，因為尺骨鷹嘴處的骨折非常不穩定;尺橈骨的雙骨折由於肘關節的旋轉動作可影響骨折的癒合，所以在骨折癒合前禁止肘關節的旋轉;康復治療過程中康復醫師應當平衡關節活動度和骨折的穩定這兩者之間的關係，必須考慮到活動度和穩定性是同等重要的，不能為努力發展一面而犧牲另一面。針對本例患者在康復治療中以物理治療和患者的主動運動治療為主，以促進骨折的癒合。

1.音頻電刺激

右肘關節周圍，松解粘連改善膝關節活動度。

2.蠟療

右肘關節周圍，作用為松解組織粘連，在主動關節活動度訓練之前用。

3.冰敷

右肘關節周圍，在主動關節活動度訓練之後用；消腫止痛，防止滲出。

4.磁療

右尺橈骨骨折處，促進骨小梁增長速度，促進骨折的癒合。

5.中頻電刺激

右上肢，予以肌肉電刺激，以防止肌肉萎縮。

6.右肘關節主動屈曲練習+屈肘肌力練習

如圖四肢-11右肘關節主動屈肘練習+屈肘肌力練習所示。坐位，伸肘，掌心向上，將肘部支撐固定於桌面上，主動將右肘關節屈曲至疼痛可耐受範圍的最大角度，並堅持力竭為止，然後放鬆為1次，從5次/組，2組/日開始，根據患者的情況逐漸增加至10次/組，3組/日。但是患者的屈曲角度在骨折癒合前不超過90°。

7.右肘關節主動伸展練習+伸肘肌力練習(圖四肢-11右肘關節主動伸展練習+伸肘肌力練習所示):坐位，伸肘，掌心向上，將肘部支撐固定於桌面上，主動將右肘關節伸展至疼痛可耐受範圍的最大角度，並堅持力竭為止，然後放鬆為1次，從5次/組，2組/日開始，根據患者的情況逐漸增加至10次/組，4組/日。但是患者的屈曲角度在骨折癒合前不超過90°。

注意6和7不同時進行，要交替進行;此外患者由於骨折癒合需要長期的過程，所在患者學會方法后出院回家自行練習。

【隨訪結果】

出院后一個月患者關節活動度右肘關節AROM屈90°～伸0°，可完成基本的生活處理。

【經驗教訓】

最大程度地恢復患者的功能是康復的主要目的，但是必須仔細分析引起患者功能障礙的原因，並有針對性地為患者做出康復治療計劃，保證此計劃既可以最大程度地恢復患者的功能同時又不給患者造成新的損傷。本例患者在右肘功能障礙的同時存在骨不連和內固定，為恢復右肘關節的功能需要採取傳統關節粘連鬆動術、各種主被動關節粘連鬆動術和各種肌力訓練，此時如果只向患者強調關節功能恢復的重要性，患者就可能加強上述各種訓練的強度，而強度過大的訓練或是低強度的時間過長的持續訓練有可能造成本例患者過度康復訓練的結果即內固定物斷裂。內固定物斷裂的原因是因長期積累疲勞損傷或者傳統關節粘連鬆動術強度過大，抑或兩者兼有而造成。現在無法證實，但是給患者的直接印象是因治療師力量過大而造成，所以在接收患者時就要根據患者的具體情況向患者講清楚在康復治療過程中可能發生的各種情況，讓患者清楚康復治療有優點但同時也有其不可避免的缺點，就如本例患者為使關節功能恢復需要施加一定的外力，但是此外力就可能給患者造成新的損傷，在治療過程中會盡量避免，但是由於個體差異的存在有時卻是不可避免的。

四肢-11 右肘關節主動屈肘 練習+屈肘肌力練習

【專家點評】

內固定斷裂常見的原因有:內固定物位置放置不當，術后功能鍛煉不當，內固定物螺釘不配套，內固定物螺釘質量差，內固定物長度不夠，內固定物對應側皮質缺損，骨質疏鬆因素，骨不連因素，生物電解作用，金屬疲勞。分析本例患者斷裂的原因為:患者因尺橈骨骨折而行「切開複位內固定術」5個月後發現骨不連，而再次行「內固定重新置入術，及植骨術和松解術」，所以長期的骨折不癒合導致骨折斷端骨質疏鬆，使內固定不牢靠;骨不連可導致骨折部位的血供差，內固定不牢靠;植入的碎骨造成骨不連和內固定物對應側的皮質缺損使內固定物斷裂的幾率增大;患者為年輕女性，職業為教師所以對右上肢的功能要求較高，在康復治療期間為使右肘關節儘快恢復，患者持續不斷地對右肘關節進行了過量鍛煉，所以這又進一步加重了金屬的疲勞性。針對上述原因，如果再次遇到類似的患者時應做到以下幾點:在入院時向患者強調在必要的功能鍛煉后使用外固定的重要性，由於患者同時存在內固定、植骨和右肘關節功能障礙，所以在非鍛煉期間輔以一定的外固定可防止植入碎骨的輕微位移，促進其融合，同時在一定程度上可以加強內固定的穩定性;傳統關節粘連鬆動術、被動的關節活動度訓練及抗阻肌力訓練可改善右肘的關節功能障礙，但是可能使新形成骨痂再次斷裂或是使內固定物斷裂，所以在使用上述方法時要掌握合適的量和度，即此量和度既可使右肘的關節功能得到改善，同時又可通過血液循環的增加促進骨折的癒合，而不是像此患者一樣連續不斷地進行無效鍛煉使內固定物斷裂，所以要最大程度地避免不必要的鍛煉，以減少內固定的疲勞損傷，防止內固定的斷裂和對植入碎骨的損傷;此外還要輔以各種方法促進骨折的癒合和防止骨質疏鬆的惡化，以縮短康復進程。針對本例患者，結合X線分析右肘關節的功能障礙為患者的目前主要問題;內固定物雖斷裂但目前植入的碎骨已有一定的連續性和一定的抗外力作用，此外如果此時將內固定取出可能由於手術造成的軟組織損傷使右肘關節的功能障礙更加難以恢復，所以決定暫不取出，待右肘關節功能改善後再行取出，此時的康復治療以患者的主動訓練為主，同時輔以物理治療，在非鍛煉期間使用外固定;此外囑患者一定要禁前臂及腕的旋轉運動，以免造成骨折處的移位。