雙聯抗血小板治療引發出血的機制

雙聯抗血小板治療引發出血的機制

強化雙聯抗血小板治療雖然降低了缺血性事件的發生，卻可引起胃腸道損傷，增加出血的風險。阿司匹林通過花生四烯酸途徑不可逆性抑制血小板環氧化酶，從而抑制血小板活化和聚集。阿司匹林作用於胃黏膜的磷脂層，可對消化道黏膜局部造成直接損傷，導致Ｈ＋反彌散，在胃內崩解使細胞毒性物質白三烯釋放增多，進而刺激並損傷胃黏膜。阿司匹林也可損傷腸黏膜屏障，導致小腸黏膜損傷。全身作用上阿司匹林使ＣＯＸ的絲氨酸乙醯化，抑制胃黏膜的和Ｃ０Ｘ－２活性（主要是抑制Ｃ０Ｘ－１途徑），阻斷胃黏膜前列環素合成，削弱胃黏膜屏障，導致胃黏膜損傷。阿司匹林對消化道的損傷作用及出血風險與劑量相關，消化道損傷在用藥１２個月內為高發階段，３個月左右達高峰。薈萃分析顯示，隨著阿司匹林劑量增加出血發生率明顯升高，＜１００ｍｇ／ｄ、１００？２００ｍｇ／ｄ和＞２００ｍｇ／ｄ劑量阿司匹林的總出血事件發生率分別為３.７％，9.8％和１１．３％［９］。較高劑量阿司匹林會使消化道出血風險增加４？６倍，較低劑量（８１ｍｇ／ｄ）可產生療效和安全性的最佳平衡。氯吡格雷屬於噻吩吡啶類藥物，氯吡格雷的抗血小板效應呈劑量依賴性，負荷劑量（３００ｍｇ）的氯吡格雷經過４？２４小時即達到平穩狀態；若無負荷劑量，達到穩態則需４日。與阿司匹林不同，氯吡格雷為血小板二磷酸腺苷（受體拮抗劑，本身不直接損傷消化道黏膜，但可延遲胃黏膜損傷的癒合。２０１０年美國心臟學會、美國心臟病學會基金會、美國胃腸道疾病學會共同發布的專家共識指出，氯吡格雷抑制血小板釋放血管內皮生長因子，在酸性環境下，這可能會導致胃黏膜損害延遲癒合，甚至加重成為潰瘍或引起出血。所以，雙抗增加消化道出血的危險與阿司匹林和氯吡格雷抗血小板的機制密切相關。

缺血與出血的平衡

由於ＰＣＩ技術的成熟和術后規範雙聯抗血小板治療的應用，急性冠脈綜合征患者的死亡及再次心肌梗死發生率己明顯降低。抗栓治療早期研宄側重缺血事件，注重臨床療效，隨著缺血事件的顯著減少，術后出血事件逐漸引起關注，特別是圍手術期上消化道出血已成為困擾臨床醫生的主要問題。研宄證實，超過２０％的接受ＰＣＩ治療的ＡＣＳ患者發生過出血事件，無論出血嚴重程度如何，均會對臨床結局產生影響，腎功能不全、高齡、低體重、糖尿病等是發生出血事件的危險因素。國外多項臨床研宄證明，雙聯抗血小板治療可使消化道出血的危險性增加（ＯＲ值７．４）。５項急性心肌梗死行直接ＰＣＩ研究薈萃分析：存在消化道出血患者院內死亡率增加４倍，６個月時死亡率增加３倍，發生嚴重出血併發症對近期和遠期結局均產生不利影響。等的病例對照研究提示ＧＩＢ與ＡＣＳ患者３０天和６個月的死亡率存在顯著相關性，出血和缺血均可導致ＰＣＩ術後患者的死亡。出血的危害不僅僅是出血本身，出血必然導致抗血小板藥物減停。Ｒｏｙ等觀察了２３６０例ＤＥＳ置入術後行雙抗治療的患者，３２．４％（ｎ＝８３７）發生了出血事件，而１１．１％的出血患者曾經停用氯吡格雷。眾所周知，過早停用氯吡格雷的風險是晚期支架內血栓形成。針對雙聯抗血小板治療進行的等研宄均將出血列為重要的觀察指標。上述針對出血與臨床不良事件的研宄導致了抗栓觀念的改變：缺血和出血均可影響患者的預后，ＡＣＳ患者和接受ＰＣＩ患者在進行抗栓治療時，必須充分考慮。

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