• 講者簡介

黃波，男，中醫臨床基礎學碩士、在讀博士、主治中醫師。2008年本科畢業於廣州中醫藥大學，遂后考入江西中醫藥大學攻讀碩士，師從劉英鋒教授，畢業後任職於江西中醫藥大學附屬醫院急診科，並承擔《溫病學》、《傷寒論選讀》等課程教學任務。

學術方向主要是運用六經對臨床病證進行證治分類，臨床熟悉常見危急重症的診治，在運用中醫經典理論指導急重病症的臨床實踐方面較有心得，發表學術論文2篇，副主編著作1部，參與或主持省級、校級課題多項。

• 中醫家推薦

不言辨證論治的中醫是偽中醫，但是你的辨證論治是真的對了嗎？本文黃波老師結合臨床案例，展現了規範化辨證論治的基本操作過程。相信大家學習後會對辨證論治的基本步驟有更清晰的認識。

■ 溫馨提示：本文約12203字，閱讀大概需20分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

• ▽ 講稿實錄 ▽

大家好，這堂課分享一下個人關於中醫辨證論治過程的感受。之前的老師已經講過很多關於辨證論治的內容了，包括辨證目標、辨證體系，鑒別診斷，治療等內容。我這裡主要從另外一個角度來談談規範化辨證論治的基本過程。

內容主要分三大塊，但是由於時間關係，我主要分享前面兩部分，第一部分是講臨床診治中的常見現象，第二部分則具體講我們這邊對規範化辨證論治基本過程的認識。

• 一、臨床診治中的常見現象

（1）抓主病

臨床上中醫辨證論治方式大概可以歸為三種，第一種就是抓主病。什麼叫「抓主病」？一個病人來了，首先通過現代醫學的診查手段得出西醫診斷，比如說上呼吸道感染、急性胃炎、闌尾炎等等。這裡舉一個我們最常見的例子，泌尿繫結石。在專科門診，一個專科醫生要在有限的時間內看很多這樣的病人，很難做到對每個患者都望聞問切，詳細地辨證論治，抓主病是個比較高效的方法。患者是泌尿繫結石，那大概分析下，屬於濕熱證，熱象不重的，偏濕多一點或者偏瘀多一點，不是急性發作。我們醫院有兩個方，分別叫尿石一號、尿石二號，這兩個方是已經做好的。病人來了之後，大概分析下適合吃尿石一號還是尿石二號。這是一個臨床普遍存在的客觀現象，很多科室都存在這種現象，針對某一病種制定幾個固定藥方。如果一天收五個病人，單純完善病歷工作量都很大，很難做到給每個病人精細地開中藥，不是不想做到，而是真是很難做到。那你說這種現象有沒有效果呢？你們覺得有沒有效果？可以肯定地告訴大家，是一定有效果的，但是這個效果有效率是多少呢？可能很多文章會說是百分之九十多、八十多，但事實上是很難做到這麼高效的，因為這種辨證論治相對來講是一個比較粗線條的劃分，適應面廣，但精準不高。很多人到臨床就會覺得學中醫好像蠻簡單的，但是要達到滿意的療效不容易。

還有一種現象很常見——西醫用中藥。我們學中醫的在醫院裡面經常要開西藥，但其實在西醫院，很多純西醫也會開中成藥。比如清開靈、炎琥寧，一個是口服，一個是針劑，兩個代表。現在去兒童醫院看病，比如上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎、急性咽炎、急性胃腸炎或者咳嗽、肺炎等，你會發現醫生的診斷過程全是西醫的，但是最後開的處方裡面，很大概率會有中成藥。尤其是病毒感染的，因為細菌感染還有抗生素這個選擇，而病毒感染基本上沒有什麼特效藥物。像清開靈顆粒、炎琥寧、痰熱清、喜炎寧等等這些中成藥，在西醫臨床上用得非常普遍。你說，這個東西有沒有效？肯定有效果，那你說這個有效率是多少？沒有統計過。他們是怎麼使用這個中成藥的呢？他們並不會看什麼寒、熱、濕、表、里。我們中成藥製劑的說明書有個特點——上面寫著適應症，比如它會講這個葯是針對風熱感冒，見有咳嗽、咽痛、口渴等等癥狀，但是它同時還會加一個西醫的病名在上面，比如急性咽炎，急性支氣管炎，而西醫用這種成藥的指導思想就是看上面的西醫病名是什麼。我們真正專業的中醫生就會發現，一個急性呼吸道感染，或者急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎，它們的病因有時候不是單純的一個熱，很多人表現是發燒怕冷無汗，可能還有身倦，苔厚膩，在這種情況下使用這類中成藥就不能取得預期的效果。所以在真正臨診之後，你們會發現，好多患者打了針吃了葯，但效果並不好的，這種病人多數病因都不單純。如果病因純粹是熱，其實西藥治療效果也是很快的。經過西醫篩查一遍，單純病因的病患都好了。剩下病情反反覆復纏綿難愈的，接觸到了，你就會感慨西醫效果不穩定，其實也不能這樣想。這個時候中醫的優勢就出現了，也就是辨證論治的優勢。其實這也是一種非常粗線條的辨證論治，只是臨證效果不高。這是非常普遍的一種現象。

再舉個例子，大家都知道藿香正氣水，對吧。老百姓都知道是治療中暑的，以至於只要是中暑都用藿香正氣水。但我們知道，從專業的角度講，藿香正氣水的適應症是什麼？外寒內濕，甚至是偏重於寒濕、濕滯。但是我們臨床上見到的很多中暑並非都是這種表現，所以其實臨床很多人都是誤吃藿香正氣水，大部分人都是夏天感冒沒勁了，發燒了，汗不得出了，不管裡面有沒有暑熱，都喝藿香正氣水。不要說是普通老百姓，就是我們身邊的一些專業醫生，有時候同樣會犯這種錯誤。這也是一種比較粗線條的辨證論治。

（2）抓主症

第二種辨證論治方法，這種就相對更專業了——抓主症。它不單純是辨病，或者說是在辨病的基礎上再進一步細化，要審證求因，問病位、病機是什麼。但不是什麼病都是很單純的。不是所有病人都是說「醫生，我發燒，無汗，身疼腰痛，骨節疼痛」，一摸脈，脈浮緊，典型麻黃湯證。很多人發燒沒有汗，但是他也不怕冷，這是寒還是熱？他說有一點口渴，裡面好像有一點熱，但舌苔又是白的，舌質又不紅。有時候寒熱都分不清楚，臨床經常有這種現象。這個時候就出現了一種方法，叫做抓主症。這個病人要是從頭到腳都有不舒服，特別是老人家，本身基礎病就很多，你問他哪裡不舒服，頭痛、胸悶、肚子痛，從頭到腳都是不舒服，這個時候就抓主症——你最難受的是哪裡或者你當前最需要解決的問題是什麼？比如說，很常見的小柴胡湯，但見一證便是，胸脅苦滿，默默不欲飲食，往來寒熱，心煩喜嘔等等癥狀，只要有其中一個，就重點考慮是不是有少陽小柴胡湯證。教材上對小柴胡湯病因的認識是很模糊的，書上叫邪犯少陽，樞機不利。這個邪到底是什麼邪？風寒熱濕？沒說。大家課後可以思考一下，這種情況會出現很大的辨證誤差，誤診率其實是很高的。

再舉個例子，曾經一次晚班的時候，一個年輕女性患者來診，說她從泰國旅遊一個星期後回來，出現噁心想嘔，胃不舒服，吃飯也不是很好，就這樣一個描述。而且她還找了一個中醫開了一個方子吃了，緩解了兩天，但是這兩天又來了，這怎麼辦呢？主症是嘔吐，會不會很迅速想到可能是少陽，用小柴胡湯呢？這時候可能在思考有哪些嘔吐有關的方證。但在這裡我想告訴大家的是，最後我讓這個病人去驗了個尿，結果是她已經妊娠八周了，正好是妊娠反應。

又比如咳嗽、咽痛，咽中異物梗阻感，臨床很常見的，這種病位一般在哪裡？一般常規來講是不是太陰肺？從肺論治。但是在這裡我要提的是，《內經》里有這樣一段話：「咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。」是不是很像這個描述啊？這種情況要考慮從心論治，咳嗽伴胸口疼痛，《內經》里叫心痛，患者描述就是心口、胸口疼痛，臨床上這種病人很多。如果脈象支持病位在心的話，按照《內經》的說法，病在臟者，刺輸穴，此時你如果刺心經的輸穴神門，真的可以體會到什麼叫做豁然而愈。這一條條文，我在臨床是試驗了很多次的，經得起考驗。但不是說所有的都是從心論治的，《內經》裡面講十二經都跟咽喉有關係，所以說，抓主症有時候還是會有一定的誤診率。證是無窮的，方是有限的，也就是說方證很難一一對應，或者說很難百分百覆蓋，尤其是內傷雜病，或者老年病，素體諸病纏身的，發現身上寒熱虛實表裡都有，氣分血分都有，這種病怎麼辦？抓主症很困難。下面大家再看一個病例，這個病例選自蒲輔周老先生的醫案。你們認為這個病如何辨證論治？

一個小孩子，發燒三天入院，西醫診斷考慮是肺炎。蒲輔周老先生當時會診的時候，小孩子表現是高熱，嗜睡，神昏，反應遲鈍，但還沒有到完全昏迷的狀態，無汗，稍微咳嗽兩聲，有點氣喘，呼吸比較快，嘴巴很乾，口渴，想喝水。舌質紅，苔微黃，脈浮數。看到一個高熱神昏，意識都快不清楚的小孩子，我們是不是很容易會想到熱入心包啊？是不是要醒神開竅？這應該是比較多數的一種認識。但是蒲老沒有這樣做，這人的舌質沒有紅絳，蒲老認為關鍵病因是表邪鬱閉，風溫上浮，治療用辛涼清透的方法。初診用的桑菊飲化裁，加點蔥白、豆豉。前後兩診都是用辛涼疏透的藥物，因為發熱的主因是表未解。所以抓主症有時候會引導我們形成錯誤的思維。

上一個月我們科里有兩個非常典型的病例。一個非常年輕的男子，外感發燒，燒到39℃、40℃，無汗，常規抗感染處理，沒有中醫解表，患者很快就臟器功能衰竭、熱入心包、神志昏迷，最後氣管切開插管了。後來通過醫生的不懈努力，最後救回來了。還有一個是六十多歲的老人，平時就有COPD（慢性阻塞性肺炎）基礎病史的，也是感冒發燒，39℃，無汗，當時及時地用了中藥干預，出了汗，表解了，一天就退了燒。這個病人雖然也出現了出血傾向，血小板降到很低，當時都考慮要準備輸血了，下病危通知，但發現這個人病邪始終在氣分流連，一直沒有深入到厥陰、營血分去。雖然血小板降到好低，我們還擔心會出血，但這個病人始終都沒有出血。當然了，西醫是不太認可這種說法的。這兩個病人，一個解表，一個不解表，預後會相差這麼大？從中醫的角度來講確實如此，解表非常重要。

我們來到這裡的目的，是學習規範化的辨證論治。劉老師講課其實有點陽春白雪的感覺，他是從理，從一個較高的角度去探討辨證論治，而不是具體講某方治某病效果很好。如果你真正按照這一套做下去，前期會比較難，感覺好多東西做不下去，因為知識的空白。但是長此以往堅持做下去，你的感覺就不一樣了。

• 二、辨證論治的十個基本步驟

下面我們講第二部分——辨證論治的基本步驟，即一個規範化的辨證論治應該是具有哪些步驟。跟過劉老師門診的都知道，劉老師看病其實是比較慢的，尤其問診特別詳細。他從來不提倡一個上午看八十號、一百號，其實劉老師要看絕對可以看，但是他控制了人數，一個上午是看20到30人左右。他問診問得很詳細，因為他的號很難掛，普通的感冒發燒都不會找他，一般來的病人都是病情纏綿、難治的。你想想，這麼多年的病，只看五分鐘，恐怕病史都沒有了解。所以劉老師門診是有控制時間的，特別是初診的病人，問診很詳細，來龍去脈一定要搞清楚。中醫診治疾病辨證論治時間長，但如何進行辨證論治，各有說法，基本程序也不一定規範，這裡不討論其他的。我們就介紹下劉老師的規範化的辨證論治應該具有的步驟。

在這裡顯示是十步，有的可能會顯示十二步，但是總體都是一樣的。第一步，初步診察；第二步，確定主訴，第三步，定向診察；第四步，明確病理要素；第五步，統一關係；下面就是確定證名，確定病勢，然後治療決策，選方用藥，最後還有一個療效反饋。就分為這十步。我們現在以一個病例為例，來探討一下辨證論治的十步具體是什麼意思。

（1）初步診察

第一步，初步診察。什麼叫初步診察？初步診察就是要注重整體，突出表現，要注意客觀的反映。什麼意思呢？有時候病人一來，他告訴你的並不一定就是他的主訴，當然多數情況是主訴。還有一些病人是不會告訴你的，比如小孩子，比如神昏的患者。初步診察是要注重整體的、全身方向的一個問診、查體，西醫、中醫都是一樣的。抓住突出表現也就抓住主症，要特別注重客觀的反應。比如說有個這樣的病例，一個年輕女孩子，26歲，她是晚上過來就醫，她說醫生我頭痛。一個這麼年輕的女孩子說頭痛，我們考慮怎麼問診？她有可能是什麼問題？她是走過來的，不是推車推過來的。這個病人年輕，如果是頭痛，是不是頸椎病呢？血管神經頭痛？偏頭痛？你可能會按這個思路去考慮。但是經過整體的一個診斷，我發現這個人還有發燒，她自己都不知道，38°C左右。同時伴有身累，喉嚨痛，咽痛，有點怕風。我們診室是有空調的，她坐在風口，風吹在身上也就是覺得有點冷，再往旁邊移一點就沒事了，惡風不是很厲害。少汗，身上、頭項有一點汗。有兩三次咳嗽，偶爾能夠咳出一點粘痰，口乾，口苦，舌質淡紅，苔白，脈是數的，發燒脈都會數，還有一個左關和右寸是偏浮的。整體的診察后，在這樣的情況下，我們應該如何確定主訴？

（2）確定主訴

第二步就叫做確定主訴。剛剛講的病例，經過整體問診后，確定她的主訴應該寫成「發熱1天」，主訴要能夠體現出疾病的主線考慮，頭痛還不足以反應，我們把頭痛放在伴隨癥狀裡面。有時候患者都沒有辦法用語言來描述癥狀，根本就沒有文字來描述病例的表現，還有很多老人家描述是從頭到腳都不舒服的，寫一個主訴很困難，你問你哪裡最難過？你現在最想解決的問題是什麼？他說我都難過，我都想解決。有時候確定主訴說得好像很容易，但現實操作起來還是會碰到很難處理的情況。確定主訴就是要建立在詳細的診察基礎之上。

（3）定向診察

第三步叫定向診察。什麼叫定向診察？所謂定向診察，就是圍繞主訴，圍繞主症，以及圍繞伴症，展開鑒別診斷的一種診察。比如說這個人發燒，發燒應該如何去鑒別？這個時候就需要你自己的知識庫了——發燒有多少類型？如何分類？發燒一天怎麼問診？前面初步診察你可能從頭問情況，現在定向診察是根據主症和伴症展開鑒別的診察。發燒，那麼首先要區別是外感發燒還是內傷發燒，對不對？這是一個非常大的區分。這個人發燒一天，我們考慮是急性起病，屬於外感發熱的範疇。外感發熱多數都是有外邪侵犯到人體，當然也有伏邪溫病，那麼你如何去鑒別？首先，是不是要有病因上的鑒別？風寒可以，風熱可以吧？風濕也可以吧？濕熱也可以，風燥也可以，風火熱都可以，對吧？這是表的，還有里的是吧？氣分有熱的，營分有熱的，血分有熱的，這都可以發燒，對不對？你要圍繞這些鑒別去定向診察。那麼分表裡，首先問怕不怕冷，是吧？有一分惡寒就有一分表證，雖然這句話不能什麼環境下都適應，但是在通常情況下還是可以的。西醫好像是不太注重問這個癥狀，西醫認為發燒初期不會怕冷，所以西醫對於高燒的，只要退不了，都會提倡用物理降溫的方法，不管你認為她外面是寒還是濕。這個患者說她有點怕冷。有時候怕冷這種主觀感覺，病人自己都不清楚，你問她怕不怕冷，她要想一想，一般這樣想一想的就麻煩了，容易有誤差。你就問吹風吹在身上你覺得冷不冷。如果是怕冷很明顯，坐在那裡全身打抖要蓋被子的，這種毫無疑問是「我很怕冷」的表現。病人在那裡很猶豫的時候，你首先可以考慮這種可能怕冷，但不是很重。風吹在身上會覺得冷，那就可以寫個惡風。有惡風就說明這可能是個表證的發熱是不是？風寒、風熱、風濕都可以，是吧，那麼如何鑒別？首先鑒別下最簡單的，風寒、風熱——如何鑒別風寒、風熱的發熱？下一步我怎麼問？風熱的發熱會怎麼樣？風寒的發熱是什麼表現？你要能夠解答這個問題，前提基礎就是一定要知道風寒、風熱發熱的機理是什麼。為什麼麻黃湯叫「或已發熱，或未發熱，必惡寒」，而到了溫病的「風溫為病，或惡風，或不惡風，必身熱」？「或」和「必」體現出什麼？風寒的發熱是因為寒邪鬱閉了營衛，所以一定會怕冷。而衛氣的相爭還有一定的過程，有的人反應比較慢，鬱閉后要蓄積一段時間才發熱，所以可以有一個短暫的不發熱的過程，但是一定怕冷。而風熱發熱是什麼機理？感受的邪氣本身就是風熱，兩陽相爭，必定生熱。他可以怕冷，可以不怕冷，之所以會怕風，我們《溫病學》裡面的解釋非常模糊，其實是因為裡面夾風，是不是？風可以渙散，可以疏泄，它可以影響到衛表的溫煦功能。如果這個時候邪氣以熱為主的話，你會發現有些人風溫感冒初起是不惡風的。

下面一個是要問汗吧，風寒、風熱都會出汗。麻黃湯證是以寒為主的，肯定是無汗的，桂枝湯會不會出汗？會。風熱表證、衛分證的銀翹散證會不會出汗？會，也可以少汗出，熱就可以逼迫津液外泄，但因為它熱勢畢竟在表，所以汗是不大的，傷津也不會很重，只是口微渴，甚至是不渴。從發燒、惡風、出汗，好像沒有辦法鑒別寒還是熱，是不是？臨床上當你們碰到這種寒熱都辨不清楚的時候，你可以大膽地認為這個人是以風為主，用辛透的辦法就可以了，用藥不要太溫，也不要太涼。這是不會犯錯誤的。如果這時候再繼續鑒別，你會發現裡面還有很多癥狀。如果僅僅是這些癥狀的話，你可以考慮以風為主，用辛透的辦法就可以了。

（4）明確病理要素

現在我們進一步鑒別，明確病理要素。她還有咳嗽、咽痛，在這裡我們前後互參，可以判斷是風寒襲擾了營衛，導致營衛失和，出現了發燒怕冷的表現。患者還有頭痛，她描述是以兩側太陽穴為主。臨床上麻黃湯、桂枝湯的頭項強痛出現的概率太低了，大多是以兩側或前額為主。還有一類人是說不清楚的，整個頭都痛。一般有痛就可以認為有凝閉的機制在裡面。如果是一個純粹的風熱感冒，一般是以頭昏沉為主。因為熱不像寒，能夠凝閉，熱是鼓動機體運行的。病人描述說頭不舒服，你問她痛不痛，她說不痛，就是昏昏沉沉的，沉代表還可能夾有濕邪。現在這個患者的頭痛，我們辨為少陽為主。然後身倦，我們判斷是濕困太陰肌表。得出這個診斷的前提是有鑒別。常規理解，身累一般都是脾虛導致，對吧？我們在這辨證成濕困肌表，其實就是虛與實的鑒別。濕邪困擾人體導致的倦怠，有時候這人走一走動一動反而會覺得輕鬆。而那種真正虛性的倦怠，一般活動一下就更累了。或者說，虛性的倦怠，人早上起來會感覺好一點，到了下午會更覺累。而濕重的呢，早上起來很倦怠，只要靜下來就倦怠，或者腰痛。然後自己活動一下，好像又減輕了一點。這是判斷虛實的一個便捷的辦法。

咳嗽、痰黏、咽痛，這些我們統一認為是在上焦。里有熱，夾有痰，咳嗽，咽痛，影響到肺失宣降。口乾，一般就是傷了津，但不是所有的口乾都是熱傷津了。你可以進一步問，口乾想不想喝水？想喝冷的還是熱的？判斷到底是傷津還是有水飲阻礙了津液的疏布。就是這樣圍繞主症或者伴症展開鑒別的問診，這都是你的知識庫，都是你的基礎。還有口苦，苦為火之味，一般臨床上常見的是膽火或者心火。再就是兩側頭痛，左關脈浮，我們辨證為少陽。如果用一個病因病機能解釋得通的話，就可以這樣考慮。這裡是少陽已經被影響，但痰火內郁的口苦可能不是主要的機理。脈象左關、右寸浮。這段時間天氣太熱，急診科基本上每天都有很多發熱的病人，而其中估計有30%左右的病人都有這種脈象。

（5）統一關係

所謂統一關係就是把前面的病理要素、病因、病位、病機融合在一起，形成關聯，構成有機的整體，所有要素及其依據要在整體病理中找到合理的位置與關係，矛盾得到統一。那我們這裡統一一下，這個病人少陽表裡都有，但是少陽以表為主。外面有風寒，裡面有鬱火；然後太陰也是表裡同病，濕困其表，四肢倦怠，但是這個太陰還是以里為主，而且以手太陰為主。然後裡面有熱，有濕，有痰。在明確了病理要素之後，整合一下，然後統一一下它們的關係。在這樣一個病人當中，其實她的病理要素相對來講還是比較單純的，因為這個人還沒有什麼基礎疾病。臨床上更多見，像老人家熱得中暑高熱來的，平時就有心衰、呼衰、COPD或者腎病病史。這種病人一來，這麼明確的病理要素再鑒別下來，會發現什麼？風寒熱濕虛實氣血都有，各個層面都有，表裡、上中下三焦都是問題，更複雜。我們先把相對單一的病證學好，學好了之後，我們才有可能去解決複合性的變異的病證。像我們學的麻黃湯、桂枝湯，其實在臨床上用的不是很多，或者不是以它為主，但是為什麼那麼強調它的重要性？因為這些體現的是單純的病因，作用於單純的病位，形成一個相對單純的病機。我們只有學了很多這樣單純的病理變化或者證候類型，才有可能去處理那些複合性的證候。統一關係就是這樣的一個過程。

（6）確定證名

下面一步，我們就要確定證名了。這個時候就要對病下個診斷了。這個病例診斷，其實下病名診斷也可以，風溫或者外感溫病，或者叫外感熱病，都是可以的。但在這裡我們更注重的是辨證論治，更注重的是病證名稱。對病證簡約化、重點性認識，關鍵要表明主導要素及其關係，這個不需要拘於證名的格式。我們教材對證候的命名一般四個字就說完了。劉老師坐門診，對這種疾病下的診斷結論往往是一句話，甚至是兩三句話的，比如上焦風濕熱痰，素體血虧氣鬱。平素是什麼樣的體質，然後現在是什麼，經常是用一句話的形式來表達證型名稱。有時候對脈象的描述也是一句話，比如左寸關尺怎麼樣，右寸關尺怎麼樣，整體怎麼樣。精細化和規範化的辨證論治應該是如此的，所以看病相對來講可能慢一點。

那我們對這個病例的診斷歸納一下，就可以簡約化為，少陽風寒兼有太陰的表裡同病，衛氣同病。這是下了一個證型診斷的名稱，但這個名稱很長。我們在臨床下診斷經常是這樣的，這種證型名稱在醫院的病例里是找不到的。電子病例的診斷是有資料庫的知道吧？什麼證型名稱只能在裡面選，不能自己編輯。現在醫院要求住院病人的入院診斷跟出院診斷要相符。所以你會發現醫院的病歷從頭到尾記錄的都是舌質紅苔白脈浮，第一天來是這樣，最後一天出院也是舌質紅苔白脈浮。第一天來的時候診斷是風寒表證，第二天出院病歷的診斷證型也是風寒表證，從專業角度來說，這是非常不符合、不應該的，但是卻客觀地存在於我們的臨床事實。在臨床跟診的時候，要按照客觀事實去寫，要做到心中有數，要去體察病人，而不能單純地去看病程記錄來了解一個病人。早上跟晚上的脈象都不一樣，怎麼可能出院跟入院是一樣呢？

（7）確定病勢

第七步，確定病勢。什麼叫病勢？將診斷結果放到整體狀況與全程去觀察的話，去考察疾病的發展和走向趨勢，簡單的理解就是判斷預后和轉歸。當然我目前還沒達到這個水平，很慚愧，但是我覺得，一個真正高水平的中醫，應該是可以準確地預測你這個葯服下去的反應以及疾病將來會往哪幾個方向走。我個人能做到的，只是一個比較粗線條的方向，還不能達到百分百的預測。姚荷生老師可以做到，比如預測病人在當天下午三點可以退燒。這個病人可能風寒已解，濕熱難除，可能咳嗽、咽痛、倦怠這兩天還會有。後面如果要化裁的話就把解表葯減掉，主要是以清透濕熱為主。我們可以先判斷出一個比較粗線條的方向，但是要準確判斷什麼時候能好，好到什麼程度，目前很慚愧，做不到。而姚荷生老先生是可以做到的，曾經專門有篇文章寫姚老先生，是一個西醫寫的，講他去兒童醫院會診兩個夏季發熱的病人，一個是風熱夾濕，一個是濕熱。他說這兩個病人，第一個會怎麼怎麼樣，第二個會怎麼怎麼樣。最後，病人吃下藥之後的反應跟姚老所描述的預測完全一致。這隻有對發病的機理分析得非常透徹才有可能做到這個層面，當然前提還要有藥物質量保證。藥物質量不是我們可控的，我們能控的就是在機理上分析清楚。一些病人的癥狀很多，如果你把能分析的癥狀先分析了，比如某個癥狀是痰濕內阻，但還有很多癥狀不符合痰濕，你就先不管，這樣治下去，病人一個癥狀好了，其他癥狀又沒好，你都不知道如何去調整加減這個藥方。一個禮拜后複診，病人說我這個癥狀還是這個癥狀，但是也沒有加重。你說你這個時候是守方再進還是要調整方向呢？你都沒有辦法判斷。如果對機理不清楚，對疾病的反應也沒有辦法去分析的話，也就沒有辦法去做後面的調整。這種看病稀里糊塗的現象也普遍存在於臨床事實。

（8）治療決策

下面一步，治療決策。治療決策就是根據證型判斷來確認你的治法。在這裡為什麼要強調這些東西？因為有時候，單純的證型可能沒有什麼難度，一個風寒表證直接辛溫發汗解表就可以了。但是臨床上經常會碰到表裡同病、氣血同病、虛實兼夾，這個時候你說是先表后里，還是先補後攻，還是先調氣分再調血分呢？如果你仔細思考下，還是比較難下決定的。張仲景在《傷寒論》裡面是明言講過，在很多外感病當中，哪怕是表裡同病，他認為是一定要先解表後攻里的，表不解是不可以攻里的。但是你有沒有發現後世又有很多方子，特別是劉河間的，比如雙解散，很多是外面散風寒或者是辛涼疏散風熱，下面仍然可以用大黃、芒硝的。防風通聖散、涼膈散都是這一種類型機理。你就要困惑，遇到一個有風寒濕的病人，是應該全面照顧，還是應該分開步驟，先治哪一步后治哪一步？這應該是有講究的。在臨床上經常可以看到腫瘤的病人，或者是風濕科的病人，老中醫開的一個成方，裡面可能什麼葯都不改，祛風的，散寒的，除濕的，益氣的，養血的，補肝腎的，全部都在裡面。你說這個葯吃下去，它能不能達到預期的效果，把所有點都照顧到？都同時緩解呢？這是一個值得我們思考的問題。

對於這個病人，我們選擇的方法是外面疏解少陽的風寒，裡面清透太陰的濕熱痰。

（9）選方用藥

第九步，選方用藥。在確認了證型之後，基本上方子的選擇相對來講就比較容易了。選方可以包括依法選方和加減化裁方。在臨床上有兩種現象，有的人是非常強調使用原方的，不太提倡加減，認為原方尤其是經方的配伍，不是很懂的就不要隨意去化裁它。但是其實你看看，張仲景對桂枝湯的化裁有多少？桂枝去芍藥湯、桂枝加桂枝湯、桂枝加附子、桂枝加白朮茯苓等等，很多都是化裁的。這個案例中，我選的是一個柴胡杏仁湯。什麼叫柴胡杏仁湯？這不是一個固定的成方，是小柴胡湯和《溫病條辨》的杏仁湯的合方。《方劑書上》可能也沒有杏仁湯，但這個方子在我們這一塊的運用是非常廣泛的，而且療效非常好。杏仁湯基本方總共是八味葯：桑葉、杏仁、滑石、茯苓、白豆蔻、黃芩，還有個梨皮、連翹。然後小柴胡湯我們就是選擇了柴胡跟黃芩。用的是顆粒劑，一包相當於飲片的6克，兩包相當於12克。黃芩、桑葉、杏仁都是常用量，各用一包。我有一個師姐曾經在劉英峰指導下，專門寫了篇文章，就叫柴胡杏仁湯——寒溫合方退高熱。因為這個方子可以治療很多西醫常規方法處理不了的發熱問題，裡面有風寒、熱，還夾了濕、痰，是吧？當然可以隨證化裁。

（10）驗證療效

最後一步，最重要的，也是我們大家容易忽略的，就是驗證療效。很多時候我們都是方子開過去就不管了，因為病人太多了，只有病人來複診的時候才知道是有點效果的，但有些病人在不知道有沒有效果的時候就走掉了，所以一定要隨訪。尤其是我們年輕醫生，剛剛接觸臨床時一定要隨訪病人，你跟診的時候也可以隨訪老師的病人。有時候我們講的頭頭是道，辨證說的很多，下診斷下方葯，最後這個葯吃下去卻不知道有沒有用，所以一定要隨訪。你要問這個葯吃下去有什麼反應，包括你要做的規範化辨證，你可以預測哪個癥狀先好，哪個癥狀后好，甚至哪個癥狀是在幾點鐘好。所以一定要隨訪，驗證療效。如果達到預期效果，那麼就可以肯定前面的辨證論治過程，進入下個階段重新審視。如果是沒有效果的，也要進一步去分析到底是什麼原因。

• 三、姚荷生老先生的門診病歷格式

第三部分我們就不講了。在這裡，給大家看一看，姚荷生老先生當年門診的兩張病歷格式。

第一張是他的初診病歷格式。上面是基本信息，姓名、年齡、年月日，還有就是望診病人的形式，有舌、色、聲音、脈。最具特色的兩個地方就是這個病史上面，第一部分分為病者自述，就是讓患者自己講，姚老師認為患者自己講一般都比較客觀。你問哪裡不舒服，把所有不舒服都講出來，把他認為自述的寫到上面這一欄。然後下一部分是醫生所問，根據患者自己的自述，然後展開相應的鑒別。這種問診不是隨意問的，不是從頭到腳毫無方向性地問，而是展開相應的病因病機鑒別。還有記錄患者平時的素好，曾經的治療史，還有個特色的地方就是他的下診斷。他的診斷要求很嚴格，一定要得出病因、病位。這個患者的病因是熱滯，實；病位在腸胃，里，氣分。然後這要分得很細，分表裡、氣血衛營、臟腑，不是說寫一個風寒表證就完了，而要知道是風寒凝閉了太陽之表。只有診斷到這個層面了你才可以落實到具體的方子。然後就是寫處方。最重要的是有一欄叫「預測」，他認為這個葯吃下去之後會有什麼效果，就寫下來。另外還有「事實」一欄，用來填寫病人吃完葯的反應。你看一下預測的跟事實的是不是相符，如果否，說明我們對機理的掌握還沒有還不夠。姚老就是在這樣一種環境下訓練、逼迫自己，其實這種病歷要完全填下來是非常痛苦的。如果長期以往，堅持這樣做的話，那辨證的水平會很高。應該說全國可能都沒有幾個醫生是這樣做的，所以劉老師稱姚荷生老先生是一個具有科學素養的中醫。學中醫的人其實很容易帶有感情色彩，總有「眾人皆醉我獨醒」的感覺。姚荷生老先生很難能可貴的是他非常具有科學精神。通過他的一些錄音和視頻，你就會發現，他講課謙虛到什麼程度呢？他講一個觀點的時候，他會這樣說：「這是經過了臨床驗證的，是可以值得參考的。」或者說：「這個是我個人看了幾個這樣的病人，然後得出的一種可能比較狹隘、粗淺的認識，僅供你們參考。」也就是說他下診斷或者是學術觀點的下結論是非常嚴謹的。

還有另外一張是複診病歷，由於時間關係，就給大家課後看吧。謝謝大家！

翻譯：采采

校對：楊夷君 陳劍城

（本文章為黃波老師2017年7月在「中醫臨證規範培訓」優秀中醫學子暑期班的學術講座，由「中醫家」協助整理編校。）

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