運用六經辨證思路治療糖尿病
運用六經辨證思路治療糖尿病
《傷寒論》是中醫臨床的理論基石與指導源泉，臨床是中醫的生命所系！其六經辨證反映了外感病發生、發展、變化與轉歸，由於外感與內傷常兼夾，且經絡與臟腑相連，六經辨證體系是融經絡、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發展階段、治法、方葯、調護在內的綜合性臨床辨證論治體系，是所有辨證體系的基礎，在中醫辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。如糖尿病是一種以血糖增高為主要特徵的內分泌代謝性疾病，其急、慢性併發症可涉及人體全方位、多臟器，因而是一種全身性疾病，臨床上可運用「六經」傳變規律進行辯治：
1．糖尿病進程演變與六經病轉歸息息相關，糖尿病由初發至中期而晚期，與六經病之由表入里，由輕轉重，由腑傳臟，由實及虛，由熱化轉寒之動態發展、轉歸具有良好一致性；
2．六經病變證，往往表裡相兼、寒熱錯雜、虛實夾雜，更能體現糖尿病及合併症多樣、複雜的病症特點；
3．糖尿病病變部位涉及面廣，損及多器官、多層面，作為全身性疾病，與六經辨證體系的整體、綜合特點具有良好的適應性；
4．《傷寒論》中八法之運用，尤其仲景創立的寒溫並用，攻補兼施，表裡同治之大法，經方加減及合用之靈活性為糖尿病及合併症辨治帶來巨大的運用空間，是其他辨證體系所不能比擬的。
一、運用六經辯證辨治糖尿病
六經與臟腑相關，按照經絡與臟腑病位歸類方法，六經湯證辨證在糖尿病辨治的運用，大體言，糖尿病合併皮膚、肺部或尿路感染，或併發周圍神經病變者，病在表、在皮毛，可歸屬於太陽病；三消症明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合併腸道感染者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬於陽明病；合併抑鬱症、或脂肪肝、肝臟疾病者，病在經脈、在肝膽，依據病情輕重，部分可歸屬於少陽病部分；部分歸屬於厥陰病；合併胃腸植物神經損傷者，證實者，可歸屬於陽明病，證虛者可歸屬太陰病；合併心腎損傷者可歸屬於少陰病。具體如下：
1、太陽病外感病之急性階段，病在皮毛、在表、在肺者，糖尿病合併上呼吸道感染，或老慢支肺氣腫合併感染者，或合併周圍神經病變之輕者。「其在表者，汗之可也。」根據病情寒熱虛實之不同，其辨證有：傷寒表實之麻黃湯證，中風表虛之桂枝湯證，表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證，外寒內熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證，外寒內飲之小青龍湯證，太陰兼太陽之桂枝人蔘湯證，太陽少陽合病之柴胡桂枝湯證，太陽與少陰兩感之麻黃附子細辛湯證、麻黃附子甘草湯證，合併尿路感染之五苓散證。
2、陽明病合併外感病之極期階段，病在肌肉、胃腸，合併胃腸植物神經病變之實者。如多飲多食，形瘦乏力之白虎加人蔘湯證、竹葉石膏湯證，大便燥結之承氣湯證、麻子仁丸證、或瘀熱燥結之桃核承氣湯證，下焦濕熱，小便不利之豬苓湯證，心煩抑鬱之梔子豉湯證，大腸濕熱下利之葛根芩連湯證，合併肝損害有濕熱見證之茵陳梔子湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連軺赤小豆湯證，胃熱痞滿之大黃黃連瀉心湯證。
3、少陽病合併外感病之亞急性階段，或病在肝膽，或合併抑鬱症者。合併膽道感染之小柴胡湯證，抑鬱兼大便秘結之大柴胡湯證，大便稀溏之柴胡桂枝幹薑湯證，抑鬱重之柴胡加龍牡湯證，兼大腸濕熱下利之黃芩湯證。
4、太陰病合併外感病之後期階段，或病在脾胃，合併胃腸植物神經病變之虛者。如中陽不足，寒濕內盛之理中湯證，氣虛氣滯腹脹之厚朴生薑半夏甘草人蔘湯證，脾虛水停之苓桂術甘湯證，氣血虛弱之小建中湯證，兼腹痛之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，兼寒濕發黃之茵陳五苓散證，茵陳術附湯證。
5、少陰病糖尿病中後期、或危重期，病在心、腎，常合併心、腎功能不全，或合併中風後遺症。如心陽虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝加桂湯證，腎陽虛之茯苓四逆湯證、附子乾薑湯證、四逆湯證、真武湯證，合併抑鬱、失眠、眼底出血之黃連阿膠湯證，合併尿路或腸道感染之豬苓湯證。
6、厥陰病糖尿病合併抑鬱證，或合併肝病，或合併周圍神經病變，或有更年期綜合征者。如肝胃氣滯之四逆散證，寒熱錯雜之烏梅丸證、麻黃升麻湯證、乾薑黃芩黃連人蔘湯證，血虛寒凝之當歸四逆湯證，厥陰肝寒之吳茱萸湯證，陰虛經脈失養之芍藥甘草湯證，陰陽俱虛之芍藥甘草附子湯證，厥陰熱證下利之白頭翁湯證。
此外，以痞滿為主脾胃失調之「三瀉心湯證」、外寒內熱之附子瀉心湯證。以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證，以下焦蓄血為主的抵當湯證，以胃痛為主痰熱內阻之小陷胸湯證，以懸飲為主的十棗湯證，水熱互結之大陷胸湯證、大陷胸丸證等，諸多方證尚難以臟腑定位，但以法歸類，在糖尿病診療中均具有指導作用。
二、糖尿病治療中六經湯證應用
1、糖尿病全程辨治
目前有關糖尿病中醫辨證不囿古代「三消之說」，而從臨床實際出發，依據地域、就診人群體質及學術師承、經驗積累之不同，形成了不同流派或學說。如：主白虎加人蔘湯之「陰虛燥熱說」，主葛根黃芩黃連湯之「濕熱說」，主桃核承氣湯之「瘀熱說」，主茯苓四逆湯之「陽虛說」，主四逆散之「肝鬱說」等。其學說以一為主，或二三組合，同時結合臨床辨證。雖各執一端，但無一不以《傷寒論》方證為立足點，並獲得良好療效，實為糖尿病中醫臨床辨治一大特色。
一般言，糖尿病初發期，往往多由體檢發現，患者尚無特殊不適，偶爾問及，方感覺體重下降，或口渴多飲。患者體質較實，年紀較輕，病在胃、腸、膽、膀胱之腑；中期，患糖尿病五年以上，或初次發現血糖高，但癥狀已存在多年，或由於慢性併發症，檢查時方發現血糖高。病由腑傳臟，多虛實挾雜；後期，病程多在十年以上，往往出現多臟器功能衰竭，如腦溢血、心肌梗塞、心衰、腎衰、失明、截肢等，病重在肝腎心脾肺之臟，以虛為主，或虛中挾實。
2、併發症階段辨治
① 大血管病變
冠心病從證候言，以心悸、胸悶、甚或氣促為主；從病機言，主心陰陽虛損，邪氣上擾。心陽虛有桂甘系列，如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯；脾虛有苓桂系列，如苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘薑湯；腎陽虛有姜附系列，如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯；心陰陽兩虛之炙甘草湯；氣血不足，邪氣內擾之小建中湯；心陽受損，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯；氣機郁滯之四逆散；熱擾心膈之梔子豉湯。
腦中風後遺症從病機言瘀熱互結有桃核承氣湯、抵當湯；從病證言，主眩暈者，脾虛水停有苓桂術甘湯，腎虛水泛有真武湯，肝鬱氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯；痰熱內阻有小陷胸湯。
糖尿病足以下肢疼痛、麻木、拘攣為主，血虛寒凝有當歸四逆湯，陽虛寒盛有真武湯、附子湯，陰陽兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯，肝陰不足有芍藥甘草湯。
② 微血管病變
腎病從病證言，以全身浮腫、小便減少為主，病機責之於脾腎陽虛，不能制水。腎虛水泛之真武湯，脾虛水停之苓桂術甘湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯，兼外感有麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。
眼底病變從病機言，兼水腫者有苓桂術甘湯、真武湯、五苓散；兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言，氣鬱有小柴胡湯、四逆散，瘀熱有桃核承氣湯。
心肌病變 臨床表現為心悸，甚或氣促、水腫，可參考冠心病心陽虛或兼水飲相關方證辨析。
③ 小血管病變
周圍神經病變表現為以肢體疼痛、麻木、或灼熱感。血虛寒凝者有當歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯，陽虛寒凝有附子湯、四逆湯，肝鬱氣滯有小柴胡湯、四逆散。
內臟植物神經病變合併胃輕癱，表現為胃脘痞滿者，寒熱錯雜有半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯，胃熱為主有大黃黃連瀉心湯、兼腎陽不足者有附子瀉心湯，氣虛氣滯有厚朴生薑半夏甘草人蔘湯，脾虛兼痰濕者有旋覆代赭湯，脾虛水停有苓桂術甘湯，胃虛停水有苓桂甘薑湯；合併神經源膀胱，表現為小便不利，偏寒有五苓散、真武湯，偏熱有豬苓湯，氣鬱有小柴胡湯、四逆散；合併心臟植物神經損傷，表現為心悸者，多氣陰不足或陰陽兩虛，兼夾肝鬱，即炙甘草湯與四逆散合方運用。
④ 脂肪肝
從病機言，多為肝氣鬱滯，兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合併苓桂術甘湯證，或小陷胸湯證之類。
⑤ 感染
合併肺部感染咳喘，熱者有麻杏甘石湯，寒者有小青龍湯、桂枝加厚朴杏子湯，濕熱者有葛根芩連湯；合併上呼吸道感染髮熱者，辛溫解表有麻黃湯、桂枝湯、桂麻各半湯；合併腸道感染下利，寒者有葛根湯、桂枝加葛根湯，熱者有黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯，虛寒有理中湯、真武湯、四逆湯之類，陰虛水熱互結有豬苓湯；尿路感染，小便不利，寒者有五苓散，熱者有豬苓湯，氣鬱者有四逆散、小柴胡湯。
3、常見證候辨治
① 抑鬱「木郁達之」，臨床疏肝，潛鎮為之常法。然疏泄太過則耗氣，鎮逆日久則損陽。治宜扶正祛邪為本，貴在通補，即補而不滯，行而不散，其扶正與祛邪之多寡在於守病情之進退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎方，多與補氣、溫陽、養肝，滋腎諸法合用。
② 失眠根據失眠產生的原因不同，審證求因，審因論治。如鬱熱者有梔子豉湯，氣鬱者有柴胡加龍牡湯，胃氣不和有旋覆代赭湯，痰熱者有小陷胸湯，陰虛水熱互結有豬苓湯，腎陰不足、心火獨亢者有黃連阿膠湯，心陽虛有桂甘龍牡湯，腎陽虛有乾薑附子湯、茯苓四逆湯，營衛不和用桂枝湯。
③ 飢餓胃熱者用白虎加人蔘湯，胃寒者吳茱萸加生薑湯。
④ 關節痛「風寒濕三氣雜至，合而為痹」，病邪經皮毛而入，次之肌肉、次之筋骨，次之臟腑。在痹證急性發作或加重期，以祛邪為要，尤宜從表散邪。如《傷寒論》之麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、柴胡桂枝湯等，均是治痹之有效方。陽虛寒濕凝結有附子湯，血虛寒凝有當歸四逆湯，熱盛有白虎加桂枝湯。
三、臨床運用心得
由於在糖尿病進程中常併發或伴發多種疾病，甚至部分患者臨床上西醫診斷多達10種病以上。多臟器損害，內外相聯，同時糖尿病屬於心身疾病，與環境、不良生活習慣密切相關，因而臨床極具複雜性與多樣性。從中醫言，證型常呈現寒熱錯雜、虛實夾雜，表裡相兼。而《傷寒論》六經辨證體系為此樹立了典範。如表裡雙解，攻補兼施，寒熱同調之法之方，比比皆是，尤其諸方合用進一步拓展了臨床運用空間。結合臨床實際，應注意以下問題：
1、必須樹立整體觀念
即在診斷與治療上注重整體性原則，糖尿病治療不止是降糖問題，而應從代謝綜合征，胰島素抵抗，各種急、慢性併發症，全身多臟器損傷，神經內分泌免疫等諸多問題，進行全局全程通盤考慮，方不致顧此失彼，處於被動窘地。
2、必須抓住主要任務
一是降糖、防治血管併發症 降糖是糖尿病基礎治療，其血糖變化是患者最為關注的硬道理、硬指標。然而從長遠看，心腦血管慢性併發症是糖尿病致殘、致死根本原因，直接影響患者生存預后，因而降糖與防治血管併發症同等重要，並貫穿於治療始終。
二是改善臨床癥狀，提高生活質量 除糖尿病及併發症本身給患者帶來痛苦外，長期服藥及藥物的不良反應、毒副作用，以及隨著年齡增長，體質衰退所伴隨的老年退行性病變夾雜其中，嚴重影響了患者生活質量。減輕或消除臨床癥狀，改善生存質量至關重要。中醫藥以其整體辨證，個體化治療，藥物天然，多靶點調節，尤其重視培補正氣、改善體質等優勢，顯示出長遠而持久的療效。
3、必須處理三個關係
一是局部與整體關係如糖尿病壞疽，糖尿病合併骨折、眼科、皮膚科、婦科等病變，局部病變具有一定獨立性，其處理往往涉及相關專科。但糖尿病仍是其基礎疾病，宜強調在降糖基礎上進行專科處理。否則，相互影響，致病情遷延難愈。
二是短期與長期關係 如糖尿病代謝綜合征，常合併高尿酸血症、血脂異常，甚至內分泌紊亂，如甲亢、多囊卵巢等，在降糖基礎上，進行相關處理是必要的。但必須跟蹤觀察，待相關病症改善，適時進行藥物調整，以減少藥物用量或種類，將副作用降低至最低程度。
三是標本與緩急關係 糖尿病常因應激狀態而出現血糖波動，病情反覆。急性應激狀態包括感冒、各種感染、外傷、失眠、精神創傷、低血糖反應、酮症酸中毒、外傷等。應本著先表后里，急則治其標，緩則治其本，先治新病，后治痼疾的原則，適時處理誘因，待應激狀態解除，血糖隨之恢復，病趨平穩。
六經辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法。《傷寒論》創立和保留的113方，重在示法，給後學提供了大量發展空間。對於糖尿病之辨治，應針對臨床實際，建立糖尿病六經辨證體系框架，融《金匱》臟腑經絡辨證、溫病衛氣營血、三焦辨證於一體，拓展中醫臨床經典運用領域，加強雜病中醫辨證及經典方葯運用能力。不斷繼承創新，探索新的臨床診療模式，進一步提高臨床療效，促進中醫經典理論的發展。