治療高甘油三酯血症的藥物都有哪些？

血脂異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發生髮展密切相關。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高被公認為心血管事件的獨立危險因素，因他汀類藥物能夠有效降低LDL-C，從而降低心血管事件的發生率，故他汀類藥物已經成為防治ASCVD的基石。

然而，儘管心血管疾病的綜合危險因素(包括治療傳統的危險因素如不健康生活方式、高膽固醇血症、高血壓、高血糖和肥胖等)得到有效控制后，患者仍然存在可能發生大血管及微血管事件的風險，我們把這種風險稱為「心血管剩留風險」。心血管剩留風險與諸多因素有關，高甘油三酯血症(HTG)作為我國最常見的血脂異常，與心血管剩留風險的相關性值得關注。

依據《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》，甘油三酯(TG)水平以空腹(禁食12 h以上)<1.7 mmoL／L為合適水平，TG≥2.3 mmoL／L為升高。根據空腹TG水平的不同，對HTG嚴重程度進行分層(表1)。血清TG>2.3mmoL／L者患ASCVD風險增加；當TG>5.6 mmol／L時，除心血管疾病風險外，急性胰腺炎風險明顯增高。

甘油三酯主要存在於人體的脂肪組織中，血漿甘油三酯主要存在於富含TG的脂蛋白中，包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白(VLDL)及其殘粒。食物攝取外源性甘油三酯和肝臟合成及分泌富含甘油三酯的VLDL均可導致血漿TG升高。

在糖尿病或糖尿病前期的患者中，胰島素抵抗導致脂肪分解增加，遊離脂肪酸釋放增加，使肝臟產生的甘油三酯和極低密度脂蛋白顆粒增多，發生高甘油三酯血症。這是糖尿病患者因血脂異常導致動脈粥樣硬化性病變的病理生理機制之一。

非HDL-C指除HDL-C以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白膽固醇，其中低密度脂蛋白膽固醇佔70％以上。非HDL-C這一指標包含了所有的致動脈粥樣硬化性脂蛋白中含有的膽固醇水平，特別適用於極低密度脂蛋白膽固醇增高、高密度脂蛋白膽固醇偏低而低密度脂蛋白膽固醇不高或已達治療目標的個體，特別是糖尿病、代謝綜合征或慢性。腎病伴高甘油三酯血症的患者，這一指標對心血管風險的評估作用優於低密度脂蛋白膽固醇。

因此，對於LDL-C達標，但心血管高風險的HTG患者，非LDL-C也要達標。其目標水平=LDL-C目標值+0.8 mmol／L。

2 糖尿病微血管併發症

糖尿病微血管併發症，特別是糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經病變給患者帶來了巨大的經濟負擔和疾病相關致殘。研究發現，在2型糖尿病患者中。HTG與糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變的發生髮展相關，是糖尿病微血管病變的重要危險因素。

1 貝特類藥物

貝特類藥物可使LDL-C降低20％，HDL-C升高5％～20％，TG降低25％～50％。非諾貝特能有效改善混合型血脂異常患者的血脂譜。中國人群他汀+非諾貝特聯用Ⅳ期臨床研究發現，在已用他汀治療穩定2個月後仍有高TG水平患者(TG≥1.70 mmol／L且<5.65 mmoL／L)，在他汀基礎上加用非諾貝特治療能進一步使TG降低38％，VLDL-C降低23％，HDL-C升高17％。

貝特類藥物單用具有良好的安全性。需要注意的是在與他汀聯合治療時，不同的貝特類藥物有不同的安全性特徵。由於藥物相互作用，多種他汀與吉非貝齊合用時，他汀血葯峰濃度增加1.8～2.8倍，而非諾貝特對他汀的藥物代謝無明顯影響。因此在國際指南(共識)中推薦對他汀類治療基礎上LDL-C達標的HTG患者，首選加用非諾貝特。

以下情況需啟動非諾貝特治療：

(1)TG≥5.6 mmol／L時，需立即啟動非諾貝特治療，預防急性胰腺炎；

(2)LDL-C已達標但TG仍≥2.3 mmoL／L的心血管疾病高風險患者(如糖尿病患者)的一級預防；

(3)LDL-C已達標但TG仍≥2.3 mmoL／L的ASCVD患者的二級預防。

2 n-3脂肪酸

n-3脂肪酸主要活性成分是魚油中提取的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳己烯酸(DHA)。n-3脂肪酸可有效降低TG，安全性好，但目前國內的n-3脂肪酸都為保健品，尚無高純度的n-3脂肪酸類藥物上市，低劑量n-3脂肪酸的降脂作用弱。

3 煙酸及其衍生物

煙酸類藥物屬於B族維生素，可降低TG水平，並升高HDL-C。煙酸與他汀類藥物聯合與他汀類藥物單獨使用相比，未降低主要心血管事件的發生率，並增加了嚴重不良事件的風險。此外，有研究發現使用煙酸影響糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血紅蛋白，並可能增加非糖尿病患者初發糖尿病的風險。目前，煙酸已淡出歐美市場。

鑒於煙酸獲益-風險比不佳，尤其對於2型糖尿病患者，不推薦煙酸與他汀聯合治療。