乙肝患者在進行藥物的長期治療中應注意哪些問題？

核苷(酸)類藥物用於慢性乙型肝炎抗病毒治療已取得良好的效果，成為全球公認的標準化治療策略。但是，現有的核苷(酸)類藥物很難徹底清除乙肝病毒，大部分慢性乙型肝炎患者，尤其是HBeAg陰性患者和已發展為肝硬化的患者，需要長期甚至終生抗病毒治療。

1、初治治療應選擇強效、高耐葯基因屏障的藥物。

應用低耐葯基因屏障的核苷(酸)類藥物長期治療，具有較高的耐葯突變風險。一旦發生耐葯突變，特別是肝硬化患者更易發生疾病進展，甚至死亡。因此，推薦恩替卡韋和替諾福韋酯作為優選或一線治療藥物。

2、長期治療，切忌隨意停葯或換藥。

患者對長期治療的依從性不僅與耐葯發生有關，還與抗病毒治療的療效有關。歐美一些國家慢性乙型肝炎患者對核苷(酸)類藥物治療的依從性約50%，而我國拉米夫定經治患者自行停葯或換藥者達47%—49%，其中治療1年內自行停葯或換藥者佔19%—24%。不規範地停葯或換藥都會影響療效，甚至出現肝炎急性加重，以致肝衰竭。

此外，不規範地頻繁換藥可能會導致耐葯變異的過早出現;加之不同核苷(酸)類藥物之間存在交叉耐葯問題，如調整治療時未進行耐葯變異檢測，可能會影響後續藥物的療效。

3、按時複查，監測病毒學突破與耐葯變異。

耐葯是核苷(酸)類藥物長期治療所面臨的主要問題之一。耐葯可引發病毒學突破、生化學突破、病毒學反彈及肝炎發作，少數患者可出現肝臟失代償、急性肝衰竭，甚至死亡。

HBV DNA檢測對於發現病毒學突破至關重要，依從性的好壞與發生病毒學突破及痛毒耐葯相關，一旦耐葯，應啟動合適的挽救療法。目前認為，同更換治療藥物相比，加用無交叉耐葯的第二種藥物是更為有效的策略。

4、重視治療安全性，防止藥物不良反應的發生。

由於核苷(酸)類藥物主要從腎臟排泄，因此，在治療開始前，應檢測血清肌酐水平、計算肌酐清除率和腎小球濾過率，如有腎功能損害，則應調整治療劑量。

失代償期肝病，肝硬化，肌酐清除率低於60 mu/min，合併高血壓、蛋白尿、糖尿病、活動性腎小球腎炎、實體器官移植等的患者，也需要進行腎臟損害的風險評估。

為了監測核苷(酸)類藥物的不良反應，使用阿德福韋酯、替諾福韋酯治療時應定期監測腎功能、血磷、血鈣和骨密度：使用替比夫定應監測肌酸激酶變化，避免橫紋肌疾病的發生。