天壇馬振宇：胼胝體-穹窿間入路切除兒童松果體區腫瘤 全切率100%

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神外前沿訊，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院、北京市神經外科研究所、北京市王忠誠醫學基金會共同主辦的「2017北京天壇國際神經外科高峰論壇暨2017世界腦膜瘤大會」，11月4日在北京國家會議中心召開。日程請見：[最新日程]2017北京天壇國際神經外科高峰論壇/2017世界腦膜瘤大會 | 11月2日-5日

北京天壇醫院神經外科馬振宇教授做學術報告《胼胝體-穹窿間入路切除兒童松果體區腫瘤700例》，發言要點如下（未經發言者審核修）：

松果體區腫瘤位於顱腔中心，深在的部位與中腦、雙側丘腦、大腦內靜脈、大腦大靜脈等腦部重要結構關係緊密，使得腫瘤的顯露和切除十分困難，手術不易全切除，而且手術合併症多，是神經外科領域難度很大的手術。

松果體區腫瘤手術入路，共有四種入路：

1、Poppen入路，枕下幕上入路，國內目前做的比較多；

2、Krause入路，幕下小腦上入路；

3、頂枕部縱裂入路；

4、胼胝體-穹窿間入路。

我們於1997年，在國際上首先採用胼胝體-穹窿間入路切除松果體區腫瘤，至今手術700例，取得了十分滿意的效果。

手術操作中，很多人認為透明隔不能分開，實際上仔細分的話，都是可以分開的。切開穹窿間一定要在室間孔上，進入三腦室之後，首先顯露中間塊，切開中間塊就顯露出腫瘤，因為有些腫瘤體積比較小，切開中間塊才能找到。

我們採用胼胝體-穹窿間入路切除松果體區腫瘤的切除率：

1997年-2000年全切率90%；2001-2005年全切率到了95%，2006年-2017年基本能做到全切率100%，因為經驗不斷積累，手術技術也越來越嫻熟。這700例中，沒有一例術后死亡的，術后血腫只有1例。

松果體區腫瘤的病理結果：

畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、松果體母細胞瘤、內胚竇瘤、絨癌、膽脂瘤、星形細胞瘤、海綿狀血管瘤、生殖細胞瘤、松果體細胞瘤。

在上海做過伽馬刀等無效，小時候來我們這裡手術，現在20多歲了，正常生活；北京小孩，10年前巨大畸胎瘤，

胼胝體-穹窿間入路的優點：

1、通過生理間隙進入三腦室，不切開皮層，不誘發癲癇，符合微創手術；

2、無需阻斷引流靜脈；

3、直視下操作，可以切除向各個方向生長的腫瘤並能做到全切除或近全切除；

4、術后合併症少；

胼胝體-穹窿間入路的缺點：

1、術后可能出現近記憶力障礙，半年左右可以恢復；

2、近幾年，我們的胼胝體切開在1、5cm之內，近記憶力障礙明顯減少。

胼胝體-穹窿間入路注意事項：

1、合併腦積水、術前行左側V-P分流術（腦脊液行腫瘤標記物檢查），可以判斷病理，制定相應的治療方案；

2、術后瘤腔置引流管3-6天（必要時可行腦室抗生素灌洗）

3、近幾年，我們開展了腦室鏡三腦室底造瘺並活檢明確診斷，避免了分流。

近十年的國內外文獻查詢（國外10篇、國內10篇），其中松果體腫瘤，採用Poppen入路手術500例，平均切除率87%；手術死亡5例，術后血腫7例；Krause入路150例，平均全切率83%，死亡2例，術后血腫3例；其中生殖細胞瘤146例，約佔29.2%，本組（天壇小兒神外）700例手術，只有20例為生殖細胞瘤，約佔2.8%；本周通過術前腫瘤標記物和神經影像檢查，性診斷性放療明確診斷生殖細胞瘤2000例，進行標準化治療，避免了手術風險和經濟負擔（相關報道詳見：[討論]為什麼生殖細胞瘤要做診斷性放療 而不建議診斷性化療和伽馬刀）

結論：

胼胝體-穹窿間入路切除松果體區腫瘤是一種好方法，但需要有熟練的技巧才能達到滿意的效果。很多學員在我們這裡學習這個入路之後，回去就做，卻出現病人昏迷等情況，因為這個技術的掌握比較困難，但一旦掌握了，手術就很容易了。

發言者簡介：

馬振宇教授， 我國著名神經外科專家，是我國小兒神經外科領域開拓者之一，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科中心小兒神經外科教授、主任醫師。神經外科臨床工作三十多年，在小兒中樞神經系統腫瘤的顯微手術治療方面國內知名，並達到國際領先水平。獨立完成了大量的聽神經瘤、垂體瘤、下丘腦錯構瘤、顱咽管瘤、三腦室腫瘤、后顱凹腫瘤等手術，手術效果優良，並在小兒神經外科領域開創了許多新的工作方法。在王忠誠院士的指導下，馬振宇主任通過臨床和基礎研究，在國內首先發現中樞神經細胞瘤的診斷，提出了新的治療原則及預后，從而改變了人們對此類腫瘤的認識。在國內首先開展了顱內蛛網膜囊腫－腹腔分流手術，並總結出一套行之有效的手術技巧，目前已完成300餘例，取得了非常滿意的臨床效果。鞍區腫瘤手術后的體內電介質紊亂一直困擾著神經外科醫師，使這一部位腫瘤的手術治療存在著非常大的危險性，通過長期的臨床觀察，在大量閱讀有關文獻后在國內首先提出電介質紊亂與術後患者昏迷、癲癇的關係，並制定出一整套行之有效的預防、治療措施，解決了由此引起的一系列醫療難題，使鞍區腫瘤在神經外科的治療達到了一個新的水平，減少了術后併發症、降低了死亡率。長期以來，雖然顱內中線部位的腫瘤有多種手術方法，但治療效果均不十分滿意，在總結了前輩的經驗的基礎上，在國內首先開展了經胼胝體——透明隔——穹隆間入路的手術方式切除第三腦室腫瘤，並創新的應用此入路切除第三腦室後部的腫瘤，多年來應用胼胝體－穹隆間手術入路切除三腦室前、中、後部腫瘤逾500例，手術全切、次全切率達到88％，減少了併發症，符合微創理念，治療效果達國際水平。馬振宇主任創新提齣兒童顱內巨大腫瘤根據個體化治療的原則，可以採取不同入路、分次切除的思路,提高了手術全切率，減少了患兒的手術風險及術后的併發症,取得良好效果，得到了廣大神經外科同行的一致認可。90年代后協助羅世祺教授進行了兒童下丘腦錯構瘤的基礎和臨床研究，應用不同的手術入路，顯微手術治療效果國際領先。

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