來源：SIBCS

7　浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南

7.1　浸潤性乳腺癌保乳治療的外科技術

7.1.1　開展保乳治療的必要條件

⑴開展保乳治療的醫療單位應該具備相關的技術和設備條件，以及外科、病理科、影像診斷科、放療科和內科的密切合作（上述各科也可以分佈在不同的醫療單位），並有健全的隨訪機制。

⑵患者在充分了解全乳腺切除治療與保乳治療的特點和區別之後，了解保乳后可能的局部複發風險，具有明確的保乳意願。

⑶患者客觀上有條件接受保乳手術后的放療及相關的影像學隨訪，如乳腺X線、B超或MRI檢查等（必須充分考慮患者的經濟條件、居住地的就醫條件及全身健康狀況等）。

7.1.2　保乳治療的適應證和禁忌證

主要針對具有保乳意願且無保乳禁忌證的患者。

7.1.2.1　臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌

腫瘤大小屬於T1和T2分期，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。對於多灶性乳腺癌（同一個象限的多個病灶，假定是來源於同一個腫瘤），也可以進行保乳手術。

7.1.2.2　Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）

經術前化療或術前內分泌治療降期后達到保乳手術標準時也可以慎重考慮。

7.1.3　保乳治療的絕對禁忌證

⑴妊娠期間放療。對於妊娠期間婦女，保乳手術可以在妊娠期完成，放療可以在分娩後進行。

⑵病變廣泛或瀰漫分佈的惡性特徵鈣化灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。

⑶腫瘤經局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。

⑷患者拒絕行保留乳房手術。

⑸炎性乳腺癌。

7.1.4　保乳治療的相對禁忌證

⑴活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。

⑵同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野範圍。

⑶腫瘤直徑大於5cm者。

⑷侵犯乳頭（如乳頭Paget病）。

⑸影像學提示多中心病灶（多中心病灶指在2個或2個以上象限存在1個及以上病灶，或病理類型和分子分型完全不一樣的兩個乳腺病灶）。

⑹已知乳腺癌遺傳易感性強（如BRCA1/2突變），保乳后同側乳房複發風險增加的患者。

7.1.5　保乳治療前的談話

⑴經大樣本臨床研究（超過1萬例患者）證實，早期乳腺癌患者接受保乳治療和全乳切除治療後生存率及遠處轉移的發生率相似。

⑵保乳治療包括保乳手術和術后的輔助放療，其中保乳手術包括腫瘤的局部廣泛切除及腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢。

⑶術后全身性輔助治療基本上與乳房切除術相同，但因需配合輔助放療，可能需要增加相關治療的費用和時間。

⑷同樣病期的乳腺癌，保乳治療和乳房切除治療后均有一定的局部複發率，前者5年局部複發率為2%～3%（含第二原髮乳腺癌），後者約為1%，不同亞型和年齡的患者有不同的複發和再髮乳腺癌的風險。保乳治療患者一旦出現患側乳房複發仍可接受補救性全乳切除術，並仍可獲得較好療效。

⑸保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，影響程度因腫塊的大小和位置而異；腫瘤整復技術可能改善保乳手術后的乳房外形和對稱性。

⑹雖然術前已選擇保乳手術，但醫生手術時有可能根據具體情況更改為全乳切除術（如術中或術后病理報告切緣陽性，當再次擴大切除已經達不到美容效果的要求，或再次切除切緣仍為陽性時）；應告知患者即刻或延期乳房再造的相關信息。術后石蠟病理如切緣為陽性則可能需要二次手術。

⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遺傳易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突變）者，有相對高的同側乳腺癌複發或對側乳腺癌再發風險。

7.1.6　保乳手術

7.1.6.1　術前準備

⑴乳房的影像學評估，包括雙側乳腺X線和乳房超聲檢查（對絕經前、緻密型乳腺者，在有條件的中心，可考慮行乳房增強MRI檢查）。

⑵簽署知情同意書。

⑶推薦在術前行病灶的組織穿刺活檢，有利於與患者討論術式的選擇及手術切除的範圍。空芯針活檢前應與活檢醫生密切協商溝通，選取合適的穿刺點，以確保術中腫瘤和穿刺針道的完整切除。沒有確診時，患者可能心存僥倖，不能正確、嚴肅的考慮保乳和前哨的優缺點，容易在術后表現出對手術方式和複發風險的不信任。另外，術前行病灶的組織穿刺活檢可以避免外上象限腫塊切除活檢對腋窩前哨淋巴結活檢的影響。

⑷體檢不能觸及病灶者應在手術前行X線、MRI或超聲下病灶定位，必要時應在活檢部位放置定位標記。

⑸麻醉宜採用全麻。

⑹其餘術前準備同乳腺腫瘤常規手術。

7.1.6.2　手術過程

⑴一般建議乳房和腋窩各取一切口，若腫瘤位於乳腺尾部，可採用一個切口。切口可根據腫瘤部位、乳房大小和下垂度及腫瘤整復技術的需要來選擇。腫瘤表面皮膚可不切除或僅切除小片。如果腫瘤侵犯乳房懸韌帶，需考慮切除凹陷皮膚。

⑵乳房原發灶切除範圍應包括腫瘤、腫瘤周圍一定範圍的乳腺組織，並根據腫瘤位置和乳腺厚度決定是否切除部分皮下組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜。活檢穿刺針道、活檢殘腔及活檢切口皮膚瘢痕應盡量包括在切除範圍內。切除乳腺組織體積達到乳房的20%～50%時，可聯合採用腫瘤整復技術，改善術后乳房外觀。新輔助治療后保乳的患者，可根據新輔助治療后腫塊的範圍予以切除，並推薦由經驗豐富的多學科協作團隊實施，推薦在術前進行精確的影像學評估。

⑶對乳房原發灶手術切除的標本進行上、下、內、外、表面及基底等方向的標記。包含鈣化灶的保乳手術時，術中應對標本行X線攝片，以明確病灶是否被完全切除及病灶和各切緣的位置關係。

⑷對標本各切緣進行評估（如切緣染色或術中快速冰凍切片及印片細胞學檢查），術后需要石蠟病理切片明確診斷。

⑸乳房手術殘腔止血、清洗，推薦放置4～6枚惰性金屬夾（如鈦夾）作為放療瘤床加量照射的定位標記（術前告知患者），金屬標記應放置在原發灶周圍的腺體組織表面。逐層縫合皮下組織和皮膚。

⑹腋窩淋巴結處理：腋窩淋巴結臨床陰性者行前哨淋巴結活檢（SLNB），根據活檢結果決定是否進行腋窩淋巴結清掃術（ALND）；腋窩淋巴結臨床明顯陽性者直接行ALND。

⑺若術中或術后病理報告切緣陽性，則需擴大局部切除範圍以達到切緣陰性。雖然對再切除的次數沒有嚴格限制，但當再次擴大切除已經達不到美容效果的要求或再次切除切緣仍為陽性時，建議改行全乳切除。

7.1.6.3　術后病理檢查

⑴病灶切緣的大體檢查和鏡下切緣距離測量，推薦同時報告最近切緣的方向、距離和腫瘤的類型。

⑵其他同常規病理檢查。

7.2　保乳標本的病理取材規範

保乳標本切緣取材主要包括兩種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。兩種切緣取材方法各有優缺點。無論採取何種取材方法，建議在取材前將標本切緣塗上染料，以便在鏡下觀察時能對切緣作出準確定位，並正確測量腫瘤和切緣的距離。保乳標本病理報告中需明確切緣狀態（陽性或陰性）。多數指南和共識中將「墨染切緣處無腫瘤」定義為「陰性切緣」，而「陽性切緣」是指墨染切緣處有DCIS或浸潤性癌侵犯。對於切緣陰性者，建議報告切緣與腫瘤的距離，應盡量用客觀定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。

⑴垂直切緣放射狀取材（圖1）：根據手術醫生對保乳標本做出的方位標記，垂直於基底將標本平行切成多個薄片，觀察每個切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，離腫瘤較遠處的切緣則採取抽樣取材。鏡下觀察時準確測量切緣與腫瘤的距離。「垂直切緣放射狀取材」的優點是能正確測量病變與切緣的距離，缺點是工作量較大。

圖1　垂直切緣放射狀取材

⑵切緣離斷取材（圖2）：將6處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況。「切緣離斷取材」的優點是取材量相對較少，能通過較少的切片對所有的切緣情況進行鏡下觀察，缺點是不能準確測量病變與切緣的距離。

圖2　切緣離斷取材

7.3　乳腺癌保乳術后的放療

7.3.1　全乳放療

7.3.1.1　適應證

所有浸潤性乳腺癌保乳手術后的患者通過全乳放療都可以降低2/3的局部複發率，同時瘤床加量可以在全乳45～50Gy劑量的基礎上進一步提高局部控制率，瘤床加量對於60歲以下的患者獲益更顯著。根據CALGB9343的研究結果，70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性及切緣陰性的患者鑒於絕對複發率低，全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮單純內分泌治療而不行放療。根據PRIMEⅡ的研究結果，65歲及以上，腫塊最大徑不超過3cm的激素受體陽性，且可以接受規範的內分泌治療的患者也可以考慮減免術後放療。

7.3.1.2　與全身治療的時序配合

無輔助化療指征的患者術後放療建議在術后8周內進行。由於術后早期術腔體積存在動態變化，尤其是含有術腔血腫的患者，所以不推薦術后4周內開始放療。接受輔助化療的患者應在末次化療后2～4周內開始。內分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常可以與放療同時使用，但一方面這些患者需要謹慎考慮內乳照射適應證，另一方面，左側患者儘可能採用三維治療技術，儘可能降低減少心臟照射體積。雖然目前國際上缺乏對心臟的具體體積劑量限制共識，但有資料提示，在常規分割前提下，劑量照射體積百分比V25<10%可以有效預防長期的放射性心臟損傷。應該認為在現有技術下，不增加其他正常組織劑量的基礎上追求心臟劑量的最低是劑量優化的重要目標。

7.3.1.3　照射靶區

①腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性的患者照射靶區只需包括患側乳腺；②腋窩淋巴結清掃術後有轉移的患者，照射靶區除患側乳腺外，原則上還需要鎖骨上、下淋巴引流區；③前哨淋巴結僅有微轉移或1～2枚宏轉移而腋窩未作清掃的患者，可以考慮採用高位或常規乳房切線野；④前哨淋巴結宏轉移大於2枚而未做腋窩淋巴結清掃者，應在全乳照射基礎上進行腋窩和鎖骨上、下區域的照射。

7.3.1.4　照射技術

⑴常規放療技術：X線模擬機下直接設野，基本射野為乳房內切野和外切野。內界和外界需要各超過腺體1cm，上界一般在鎖骨頭下緣，或與鎖骨上野銜接，下界在乳房皺褶下1～2cm。一般后界包括不超過2.5cm的肺組織，前界皮膚開放，留出1.5～2.0cm的空隙防止在照射過程中乳腺腫脹超過射野邊界；同時各個邊界需要根據病灶具體部位進行調整，以保證瘤床處劑量充分。

⑵射線和劑量分割：原則上採用直線加速器6MV的X線，個別身材較大的患者可以考慮選用8～10MV的X線以避免在內外切線野入射處形成高劑量，但不宜使用更高能量的X線，因為皮膚劑量隨著X線能量增高而降低。全乳照射劑量45～50Gy，1.8～2.0Gy/次，5次/周。在無淋巴引流區照射的情況下也可考慮大分割方案治療，即2.66Gy×16次，總劑量42.5Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。對於正常組織包括心臟和肺照射體積大或靶區內劑量分佈梯度偏大的患者，不推薦採用大分割治療。

⑶瘤床加量：大部分保乳術後患者在全乳照射基礎上均可通過瘤床加量進一步提高局部控制率。在模擬機下包括術腔金屬夾或手術瘢痕周圍外放2～3cm，選用合適能量的電子線，在瘤床基底深度超過4cm時建議選擇X線小切線野以保證充分的劑量覆蓋瘤床並避免高能電子線造成皮膚劑量過高。劑量為10～16Gy/1～1.5周，共5～8次。

⑷三維適形和調強照射技術：CT定位和三維治療計劃設計適形照射可以顯著提高靶區劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，尤其當治療涉及左側患者需要儘可能降低心臟的照射劑量，存在射野的銜接，以及胸部解剖特殊的患者常規設野無法達到滿意的正常組織安全劑量時，三維治療計劃上優化尤其體現出優勢，是目前推薦的治療技術。其中全乳靶區勾畫要求如下：上界為觸診乳腺組織上界上5mm，下界為乳腺下皺褶下1mm，內界一般位於同側胸骨旁，參照臨床標記點，外界位於觸診乳腺組織外界外5mm。前界為皮膚下方5mm，包括脂肪組織，后界為肋骨前方。可以採用楔形濾片技術，正向或逆向調強技術進行劑量優化，其中逆向調強技術對各方面技術要求均較高，需要在條件成熟的單位內開展。

⑸區域淋巴結放療技術見第9章乳腺癌全乳切除術後放療臨床指南。

⑹除外50Gy（5周，25次）序貫瘤床加量至60～66Gy的傳統方案，腋窩淋巴結陰性患者可以考慮縮短療程的全乳大分割治療，如2.66Gy×16次的方案。

7.3.2　部分乳腺短程照射（APBI）

7.3.2.1　適應證

關於APBI的初步研究顯示，對於某些早期乳腺癌患者，保乳術后APBI可能獲得與標準的全乳放療相當的局部控制率，同時具有大幅度縮短療程，減少正常組織照射體積劑量的優勢，但也有報道提示APBI后局部纖維化的影響，美觀效果可能略差，隨訪和大樣本前瞻研究尚在進行中。可能通過APBI治療獲得和全乳照射相似的局部控制率的患者應該是屬於低複發風險的亞群，如根據美國腫瘤放射治療學會（ASTRO）的共識，嚴格符合「合適」標準的患者必須同時具備下列條件：年齡大於等於50歲，無BRCA1/2基因突變，浸潤性癌小於等於2cm，Tis或T1，單中心單病灶，未接受新輔助治療，切緣陰性，無脈管受侵，無廣泛導管內癌成分，激素受體陽性的浸潤性導管癌或其他預后良好乳腺癌。雖然不同的共識對真正「合適」的定義不完全一致，但目前尚不推薦在臨床研究以外將APBI作為常規治療。

7.3.2.2　技術選擇

無論何種技術，APBI的核心都包括原發腫瘤床及周圍一定範圍的正常乳腺作為臨床腫瘤靶區（CTV），而不是傳統的全乳。技術上可行性最高的是三維適形外照射，可以參照RTOG0413的劑量進行分割：38.5Gy/10次，每天2次，間隔大於6h；也可以採用其他生物等效劑量相似的分割方案。其他技術選擇包括34.5Gy/10次，每天2次的近距離照射。術中放療，無論採用電子線還是千伏X線的技術，由於隨訪結果都提示5年的局部複發率明顯高於全乳放療，需要謹慎應用。

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby