慢腎衰病人可以使用沙坦類降壓藥嗎？

我們曾收治過一個38歲的男性患者，診斷為原發性醛固酮增多症，繼發性高血壓，高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，CKD4期，腎實質性高血壓，腎性貧血等，血壓最高達280/170mmHg，血肌酐最高481µmol/L，已經出現腦基底節多發梗死灶。開始使用絡活喜、阿羅洛爾、必洛斯（坎地沙坦）每日各2片，螺內酯每日3片4種降壓藥聯合治療，血壓很快控制，但幾天後複查血鉀升高而停用后兩種藥物，而將前兩種藥物劑量增加為每日各4片，血壓能維持在130/85mmHg左右。

出院后定期複查，開始血壓尚穩定，出院1個多月後因生活因素（天津大爆炸的受害者）又開始升高，用上述葯后血壓仍維持在150/95mmHg左右，加用鎮靜葯后血壓也沒有改善。

該患者一系列疾病的罪魁禍首是高血壓，所以治療的核心就是控制血壓。如果血壓居高不下，不僅腎功能還會進一步惡化，很快就要透析，而且可能還會發生腦梗等併發症。

可是，所有能用的降壓藥都用了，血壓還是無法控制，難道還要回過頭來加用沙坦類降壓藥嗎？萬般無奈，只能如此，加用必洛斯每日一片后血壓很快控制，能維持在125/75mmHg左右，而且幾次複查，血鉀並沒有升高，血肌酐反而略有下降。

沙坦類藥物是血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的俗稱，是目前使用的六類降壓藥中最新的一類藥物，具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害等作用，降壓效果好，作用持久而穩定，一般每天服用一次即可。是高血壓伴有腎臟病、糖尿病、心臟病等併發症的首選降壓藥，蛋白尿、心肌肥厚、心衰等是它的強適應症。

但是，該葯上市之初，曾出現用藥后血肌酐和血鉀升高的情況，所以，早期的學術觀點是如果血肌酐≥350µmol/L就禁止使用。藥效好，但安全無法保證，這種尷尬情況有點類似於對二甲雙胍損害腎臟、他汀類降脂葯損害肝臟的擔憂，許多醫生對它們望而生畏，敬而遠之。

後來，經過長期大量的臨床觀察，發現對這三類藥物副作用的擔憂有點太過了，ARB對血鉀和血肌酐的影響，並沒有最初認識的那麼嚴重。過度擔心它們的副作用而棄之不用，也不是科學的態度。

那麼，沙坦類降壓藥的安全性到底怎麼樣？

K/DOQI指南推薦不宜使用ARB的情況包括：1、懷孕；2、雙側腎動脈狹窄（注意是雙側而不是單側）；3、治療后血鉀＞5.5mmol/L。

從以上建議可見並無血肌酐值限制，但一般掌握使用ARB后血肌酐升高＞30%要減量，>50%則停用。而且ARB對腎臟的保護作用往往需要大劑量，一般認為初始降壓劑量的4倍或更多。綜上所述，ARB還是比較安全的。

作者：天津市泰達醫院 李青