糖尿病人降血壓慎用貝塔受體阻滯劑

王玉珍，許樟榮，戰支總醫院（解放軍306醫院），內分泌科

品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯

老張、老李等幾位都患糖尿病、高血壓，有的還有冠心病，他們同住一個社區，幾乎每天都在一起晨練。他們雖然年過60歲，可是還挺時尚，用手機微信搞了一個「糖豆群」，為的是交流糖尿病防治知識，共享一些新的資訊，有什麼困惑或者問題也會互求幫助或討論。大家每天曬自己的血糖、血壓，對自己成功的經驗非常得意。有時，熟悉的醫生和護士們也會參與討論，或回答他們的問題。群內還不時公布新知識，還真忙乎。

一天，老姚把自己血壓和血糖記錄呈現在眾人面前，完全達標！後面加上得意的笑臉。大家趕緊跟帖，忙問用了什麼靈丹妙藥了。因為過去老姚血糖不穩定，像坐了過山車，血壓也是忽上忽下，讓人捉摸不定。問及原因，老姚說，最近血糖監測勤了，低血糖發生少了，胰島素調整了劑量。增加了倍他樂克這種降壓藥物，比原來單吃安博維效果好了不少，而且心慌的感覺也沒有了。眾人看了齊點贊！老李忙說，我明天也去開倍他樂克！我的血壓控制得不好！

老朱是這些糖豆們的「學者」，經常聽糖尿病教育講座，還能夠查新的資料。他馬上鏈接了一篇文獻，內容是糖尿病人如何選擇降壓藥物。他鄭重地說，糖尿病人不能選擇β受體阻滯劑，原因是容易發生低血糖。可是老姚回應說，我血糖控制比以前好多了，沒有低血糖啊！一時間，大家紛紛加入討論，支持和反對的意見都很充分，沒有勝負。這時，老張建議，我們不如請教醫生護士們吧！

醫院心臟內科主任第一次參加討論，很有興緻。他曾經參加過許多國內外高血壓學術會議，具有豐富的高血壓病臨床診療經驗。且聽聽專家的意見。

高血壓和糖尿病都是危害中老年人的嚴重疾病。糖尿病人中合併高血壓者是正常人的1.5~3倍。糖尿病與高血壓並存使心腦血管疾病的死亡率增加2~8倍，也增加了患微血管病變的機會，主要是糖尿病腎病和視網膜病變。過去，人們認為糖尿病患者控制血壓的標準要低於正常人。2014年美國和歐洲心臟病學會等團體發表了JNC8指南，把高血壓控制的標準按照年齡來區分，60歲以上血壓控制<150/90mmHg，大於18歲而60歲以下的患者血壓控制值<140/90mmHg。糖尿病患者的血壓應該控制在<140/90mmHg。我國的專家也支持這個觀點。

把β受體阻滯劑從一線藥物中刪除。原因是什麼呢？這是由於這種藥物的應用並沒有減少心臟血管終點事件。心臟血管終點事件一般指心肌梗死、心臟原因的死亡、心臟功能衰竭等嚴重問題。我們現在評價降壓治療的藥物效果不是看藥物在短時間內降低血壓的程度，而是要減少心臟梗死等嚴重結果，保護腦、腎等重要器官。對於合併高血壓的糖尿病患者，β受體阻滯劑會掩蓋低血糖的癥狀，使醫生或患者不能及時發現低血糖。在一般的高血壓病患者中應用時降低了機體對於胰島素的敏感性，增加了發生糖尿病的機會。

β受體阻滯劑已發展到第三代了。最早使用的普萘洛爾（心得安）是一種非選擇性的，第二代藥物是美托洛爾、氨醯心安等，針對交感神經β1受體，克服了第一代藥物的誘發哮喘等弊端。第三代藥物除了能夠降低血壓外，對於心臟有益。可以降低冠心病的死亡率，減少心絞痛的發生。常用的藥品有卡維地洛等。雖然β受體阻滯劑退出了一線藥物隊列，但是仍然適合高血壓合併冠心病的病人，或者合併心動過速的病人。對於糖尿病患者，β受體阻滯劑要在醫生指導下應用。像老姚這樣的患者，因為合併心動過速，選擇β受體阻滯劑是合適的。對於經常發生低血糖的病人就不能用。

糖尿病患者選擇什麼藥物治療高血壓呢？比較常用的是血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB），這兩種藥物的特點是降低血壓，減緩腎病的進展，保護心臟，減少心臟事件的風險。部分病人口服ACEI類藥物會出現咳嗽。ACFI類藥物常用的是福辛普利、培哚普利等。ARB類藥物常用的是厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等。第三類藥物是鈣離子拮抗劑（CCB），比較常用的是硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平等。需要注意的是，通常不同時應用ACEI和ARB類降壓藥。由於前些年大型臨床試驗觀察到纈沙坦有利於血糖控制和降低胰島素抵抗，因此目前在糖尿病患者中選用ARB類藥物作為一線降壓藥的相對較多，副作用也少。

新的降壓治療理念是什麼呢？第一是選擇長效藥物，如以上藥物都有每天口服一次的緩釋片、控釋片。使用這些長效的藥物可以控制清晨高血壓。清晨高血壓可能誘發心絞痛、中風等嚴重心血管事件。第二是聯合用藥，因為糖尿病患者合併高血壓比較複雜，一種藥物很難控制。如何聯合用藥呢？如應用鈣拮抗劑、ARB或ACEI等效果不好，可以增加小量利尿藥物，如氫氯噻嗪；或者是ARB或ACEI聯合CCB等。有些藥物就是複合製劑，如厄貝沙坦和氫氯噻嗪混合的藥物-安博諾，纈沙坦和氫氯噻嗪的混合藥物-海捷亞等、我們熟悉的老藥物，北京降壓0號、復方減壓片等也是多種藥物的混合。

這時，一個熟悉的微笑頭像加入了，是劉護士長。她是糖尿病專科教育護士，有豐富的糖尿病護理專業知識。合併高血壓的糖尿病患者生活中的寶典是什麼呢？劉護士長秀了她的絕技，就是清淡飲食，平和心境，適當鍛煉。就是說切忌大喜大怒，要修身養性。測血壓的時間應該包括清晨、下午和晚上。劉護士長表揚了做的最好的糖豆，如老姚、老李。他們基本按時服藥，血壓和血糖記錄工整，附加記錄飲食和運動變化。

最後，內分泌科的李大夫建議，有些患者高血壓比較難以控制，需要到心血管高血壓專科就診，一是排除繼發性高血壓，如腎臟血管狹窄等；二是選擇更合適降壓藥，尤其是聯合用藥。