肺部陰影是腫瘤嗎？

這幾天在接診時，我發現肺系疾病的患者較多，包括支氣管炎、肺炎、肺結核等疾病。而我也發現一個問題，就是很多患者甚至大夫常常出現這樣一個誤區，就是一旦CT結果顯示肺部有陰影就大多被診斷為肺癌。按照肺癌的方式進行治療，這往往會影響病情的治療，致使病情惡化，因為它也可能是肺結核。在臨床上，肺結核常常和肺癌混淆，因為兩者癥狀極其相似，就像一對同胞兄弟，有時難以區分。近年來肺結核在我國較為高發，據估計，我國擁有近5.5億的結核感染人群，每年新發生肺結核患者約100萬例。因此，對於肺結核我們應該有一個正確認識，做好預防工作。

近日接診的一位患者，主要臨床癥狀是呼吸困難，經過胸部平掃檢查后，顯示患者左肺上葉體積縮小，見片狀實變影，內部支氣管充氣，而且雙肺上葉、右肺下葉背段現多髮結節、條索狀緻密影，右肺上葉尖段、左肺上葉後段見薄壁空洞，最大截面分別為2.5×1.7cm、2.5×1.6cm，周邊見長毛刺;肺門及縱膈雙側腋窩未見明顯腫大淋巴結。診斷結果為雙肺上葉及右肺下葉背段結核。肺結核通常易與肺癌混淆，出現診斷錯誤。因此，我們要正確認識肺結核。今天就重點給大家分析一下肺結核。

肺結核俗稱「肺癆」，是由結核分枝桿菌引起的一種慢性呼吸道傳染病。結核分枝桿菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結核病。結核菌侵犯什麼臟器叫什麼臟器的結核，如侵犯腦膜叫腦膜結核，侵犯骨骼叫骨結核等。肺結核病占各種類型結核病的80%以上，且肺結核是結核病傳染的主要類型。肺結核與肺癌是肺部最常見的兩種疾病，具有相同的咳嗽、咯血、呼吸困難等臨床癥狀，影像上常出現「異病同影」，兩者易誤診、誤治，誤診率甚至達60%，因此提高對肺結核CT特徵的認識，有助於提高對兩種疾病診斷與鑒別的能力。

那麼，肺結核CT下有哪些顯著特徵呢?

肺結核的CT特徵

肺結核的病理基礎是以滲出、乾酪壞死、纖維化和鈣化為特徵的慢性演變過程，病理上分滲出、增殖、乾酪、空洞四個期，因此，CT影像特徵與這四個不同時期的病理基礎有關。在肺結核的CT診斷中，歸納總結「三多」「三少」的特徵，即肺結核的多灶性、多態性、多鈣化性、少腫塊性、少結節堆聚性、少增強性。

1、多灶性：肺結核的多灶性往往表現在以上葉為主，其餘肺葉肺段也出現斑點狀、細結節狀、索條狀影，這是因為乾酪物質進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連。

2、多態性：在同一次CT片上可出現不同演變時期的多種形態：①滲出病變表現為雲霧狀、棉絮狀;②增殖病灶表現為結節狀;③纖維化表現為索條狀;④乾酪壞死表現為空洞;⑤鈣化表出為點狀或斑塊狀緻密影(CT值100Hu以上);⑥播散病灶表現為粟粒狀或細結節狀。

3、多鈣化性：鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一，病灶在轉歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結核病變中，鈣化是最為常見的一個特徵，往往表現多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現在其邊緣呈環狀。由於CT密度解析度極高，所以CT能發現X線胸片上不易發現的鈣化灶，有利於鑒別診斷。

4、少腫塊性：在胸片上有時表現為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結核球，它也具有結核的特徵，即多灶性表現為衛星灶、多鈣化性表現為環狀鈣化或整個球形病變CT值高>80Hu，易與肺癌相鑒別。

5、少結節堆聚性：肺結核病灶以增殖——乾酪為主時，呈結節狀，往往是均勻分散在一定的範圍內，密度均勻，很少表現數個結節堆聚在一起。

6、少增強性：若表現為結節或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由於缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前後CT值差<30Hu;肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前後CT值差>30 Hu。

需強調的是，肺結核的「三多」「三少」一定要全面的、總體的、有機的加以分析運用，不能片面孤立、機械的分割的看待這些特徵。

肺結核與肺癌的鑒別

一、結核性肺不張與癌性肺不張的影像學鑒別

結核性肺不張是由於支氣管內膜結核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導致肺不張，所以具有以下影像特徵：①除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點狀、纖維索條狀或鈣化等肺結核之特點;②不張的肺實變影中常見扭曲或擴張的不規則含氣管狀影。肺癌肺不張，肺門區常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對應，大多發生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結核病灶。

二、結核性空洞與癌性空洞的影像學鑒別

結核性空洞有兩種改變：一種影像上表現多發性，呈「蜂窩狀」，易與癌性空洞區分。另一種為單發性，一般在2cm以上，其特徵是：①壁薄、內壁較光整、無壁結節;②空洞四周均勻，空洞無偏心改變;③周圍有結核衛星病灶，如纖維索條、斑點及鈣化影等：癌性空洞的特徵：①壁厚、內壁欠規則，常見結節;②偏心性空洞;③周圍無衛星灶。

三、結核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別

結核性胸膜炎所產生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一P>致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時增厚、無肋骨破壞。癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結節，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時有時伴有縱隔胸膜不規則增厚或心包不規則增厚，同側肺門及縱隔常見淋巴結腫大。

肺結核的臨床分型

(一)I型肺結核(原髮型肺結核)

人體初次感染結核菌后在肺內形成的病灶，並引起淋巴管炎和淋巴結炎。肺內原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結炎，統稱為原發綜合征。多見於兒童，癥狀多輕微而短暫，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等，數周好轉。本型大多數預后良好。

(二)Ⅱ型肺結核(血行播散型肺結核)

粟粒性肺結核，由結核菌侵入血循環引起。急性粟粒性肺結核起病急，全身中毒癥狀重如高熱等，常可伴髮結核性腦膜炎。亞急性或慢性血行播散型肺結核，臨床上可無明顯中毒癥狀，病情發展也較緩慢，病人常無明顯感覺。

(三)Ⅲ型肺結核(浸潤型肺結核)

繼發性肺結核最常見的類型，乾酪性肺炎和結核球也屬此型，多見於成年人，病變好發於上葉尖、後段及下葉背段。病灶可吸收、纖維化或鈣化，癥狀及體征隨病變範圍和性質相差甚大，從無明顯癥狀到出現高熱、氣急等明顯中毒癥狀，X線胸片表現為片絮狀或斑點結節狀陰影，可有空洞及支氣管內播散灶。

(四)Ⅳ型肺結核(慢性纖維空洞型肺結核)

肺結核的晚期表現。浸潤型肺結核未及時發現或者治療不當，空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現廣泛纖維化，病灶吸收、修復與惡化、進展交替進行，病程遷延，癥狀時起時伏，常併發氣胸、支氣管擴張，甚至呼吸衰竭。此型痰中常有結核菌，是結核病重要的傳染源。

(五)V型肺結核(結核性胸膜炎)

結核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可經淋巴或血行到胸膜。青少年多見，有乾性和滲出性兩個階段。前者主要表現為胸痛，並可聽到胸膜摩擦音;胸液滲出時，胸痛消失，出現逐漸加重的呼吸困難。

中醫對肺結核的認識

中醫研究和治療肺結核有幾千年歷史，肺結核在中醫上有不同的稱法，多以臨床病症命名。如傳屍、肺痿疾、骨蒸、癆嗽、癆瘵等，清代以後統稱為肺癆。是具有傳染性的慢性虛弱疾病，由於勞損在肺，故稱肺癆。主要以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為其特徵。對本病的記載最早見於《內經》，《肘後方》、《備急千金要方》、《仁齋直指方》等中醫典籍中對本病的病原、發病過程、癥候特點有詳細記載，《十葯神書》更是收載十方治療本病。《丹溪心法》以滋陰降火為治療大法，《醫學正傳》明確殺蟲補虛兩大治療原則，逐漸地完善和系統了本病的中醫治療。

病理性質方面，本病基本以陰虛為主，並常導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽而見陰陽俱損。具體而言，病情輕重不同，發展階段不同，涉及臟腑不一，病理也有轉化演變。一般而言，病初期肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，表現以肺陰虧損之侯為主，隨著病情發展，肺腎同病，兼及心肝，導致氣陰兩傷，後期出現肺脾腎三臟交虧、陰陽兩虛的嚴重局面。

辨證論治是中醫治療的核心，雖然補虛和殺蟲是治療肺結核的基本原則，但是精準的辨證和合理的組方用藥才是療效的重要保障，歷代中醫對肺結核發展成虛勞階段的辨證和治療有豐富的經驗，能為我們提供豐富借鑒和指導，對於臨床表現為實證或是無癥狀的肺結核，診斷並不屬於虛勞範疇，我們在治療中可借鑒痰熱郁肺、肺經鬱熱、肺氣鬱滯等辨證來遣方用藥。肺結核患者應及時治療，以免加重病情，藥石無效。如果您有任何健康問題，歡迎在公眾號「健康春旅」或小鹿醫館（吳義春）中諮詢，我會專門抽出時間來解答大家的問題。

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