糖尿病新葯，多花錢值不值？
撰文 楊金奎/北京同仁醫院 內分泌科主任 教授 博士生導師；微信公眾號yang-jin-kui
一項新的研究表明，在美國糖尿病藥物的選擇發生了改變，新葯使用比例明顯上升。
新的藥物應該更好，但平均血糖水平控制似乎反而變差。怎麼解釋這個問題？
耶魯大學，梅奧診所和加利福尼亞（舊金山）大學的一項聯合研究近期發表在糖尿病領域的著名雜誌Diabetes Care。研究人員回顧了超過160萬的患者2006年到2013年的病歷記錄。分析患者服用什麼藥物，糖化血紅蛋白水平（衡量過去2–3個月平均血糖）和嚴重的低血糖發生的頻率。
結果顯示，醫生對藥物的選擇發生了改變。
使用DPP-4抑製劑（X格列汀）如西格列汀，胰島素和二甲雙胍明顯增多。
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使用磺脲類(格列XX)藥物如格列美脲、格列吡嗪、格列本脲明顯減少。
其他藥物類的使用，如格列酮類藥物幾乎停止。在這項研究中，2013年只有5.6%的人接受格列酮類藥物。
減少格列酮類和磺脲類「過時葯」的使用似乎是合理的。
格列酮類在幾個大型臨床研究中發現，可導致一些脆弱的病人發生心衰。
磺脲類藥物引起的胰島β細胞釋放胰島素，並不按血糖水平。也就是說，即使患者血糖是低的，還繼續降血糖。所以，用這類藥物使病人的低血糖風險增高。
然而，這些「過時葯」也有優勢。
格列酮類降低胰島素抵抗和血壓，增加高密度脂蛋白（「好的」）膽固醇。
而磺脲類藥物便宜。
現在人們越來越多的使用胰島素，DPP-4抑製劑和二甲雙胍。聽起來，它們更好。
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胰島素通過將糖帶入細胞而降低血糖。
二甲雙胍有助於肝臟儲存額外的葡萄糖，而不是溢出，使身體的細胞對胰島素更敏感。
DPP-4抑製劑提高一種叫腸促胰島素的激素水平。腸促胰島素，促進胰島素的產生，減緩胃排空，防止肝臟釋放葡萄糖。似乎這些藥物應該使糖尿病控制變得更好。
他們真的更好嗎？或只是時尚？
平均血糖水平（測定糖化血紅蛋白）反而稍有增高（稍差）。
「患者糖化血紅蛋白＜7% [「控制良好」]的比例從56.4下降到54.2%，」。糖化血紅蛋白≥9% [「控制差」]的比例從9.9增加到12.2%。」
低血糖發生率沒有發生變化，每100人每年1.3例嚴重低血糖事件保持不變。
為什麼「更好"的藥物沒有導致較低的血糖水平？
可能是因為人們依賴他們的藥物而不是自我管理。他們得到了一種新的藥物，並認為，「有好葯，現在我可以吃任何我想要的東西」，或者，「我不需要鍛煉了，讓這些藥丸幫忙。」
也可能是，如果藥物使用恰當的話，與磺脲類藥物或格列酮類相比，胰島素和二甲雙胍並不更好。一些流行的藥物昂貴，它甚至可能因經濟壓力，降低了一些人的健康生活。
格列酮類和磺脲類藥物有仿製葯可選，價格較低。二甲雙胍也便宜，但DPP-4抑製劑和人工合成胰島素類似物比較貴。
這項新的研究數據會影響你和你的醫生的藥物選擇嗎？
既然我們不知道哪一個是最好的，我會說：
應更加關注哪種藥物更適合你。不要過多的關注大規模的研究。
既要考慮藥物的作用和副作用，也要考慮藥物使用的成本，以及所有的化驗指標，而不僅僅是血糖。
需要強調的是，沒有藥物會解決糖尿病的所有問題，但你可以通過良好的自我管理，讓它更好。
（【內分泌醫生楊金奎教授】系頭條號簽約作者，原創首發。)