傷寒絕學：「傷寒論」中三陽三陰的辨證論治與八綱八法！
醫聖張仲景的一部《傷寒論》，闡述了外感病的治療規律，給後世醫家不少啟迪，讓他們在臨證中，更是如魚得水。這部古代漢醫經典著作，也奠定了辨證論治的基礎，不少理論被後世醫家奉為經典。今天，就一起來看看《傷寒論》中講述的三陽三陰辨證論治與八綱八法，趕緊看正文吧！
一、傷寒三陽三陰的八綱辨證
《傷寒論》六經病篇貫穿著陰陽表裡寒熱虛實的八綱辨證，其中並以陰陽為辨證總綱。如太陽病篇指出：「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。」（7）本條不冠以「太陽病」，而冠以「病有」二字，可見是泛指六經病而言。柯韻伯《傷寒論注》列此條於「傷寒總論」之首作為總綱固然是對的，但他從太陽病「或已發熱，或未發熱」來解釋「發於陽」和「發於陰」，則是不夠妥當的。我認為本條所謂「發於陽」和「發於陰」之陰陽，是概括六經之三陰三陽而言。所謂「發於陽」，即發於三陽，由於寒邪侵犯三陽，體內陽氣亢進，正氣抗邪有力，正陽亢進則發熱，寒邪收引則惡寒，故「發熱惡寒」。
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屬於太陽的多見頭項背腰強痛，屬於陽明的多見頭額眉心連目眶脹痛，屬於少陽的多見頭角掣痛、昏眩胸脅苦滿。所謂「發於陰」，即發於三陰，由於寒邪侵犯三陰，體內陽氣衰退，正氣抗邪無力，正陽衰退則無熱，寒邪收引則惡寒，故「無熱惡寒」。屬於太陰的多見腹滿時痛、吐利不渴、食不下，屬於少陰的多見脈微細、但欲寐，屬於厥陰的多見寒厥昏痙或少腹痛引入陰筋或巔頂頭痛。柯氏把本條和3條「太陽病，或已發熱，或未發熱」相提並論，認為「已發熱」就是發熱惡寒的發於陽，「未發熱」就是無熱惡寒的發於陰。前者尚是，後者則非。因為「未發熱」的「未」字和「無熱」的「無」字是不能等同的。太陽傷寒發熱的或「已」或「未」，是遲早的問題，終久必發熱（由於正陽亢進之故）；三陰傷寒的「無熱」，則是始終不發熱（由於正陽衰退之故）。柯氏不僅認為3條「未發熱」是太陽病發於陰，而且認為188條「不發熱而惡寒者」是陽明病發於陰，266條「傷寒，脈弦細」是少陽病發於陰，並強調指出「發陰，指陽證之陰，非指直中於陰」，這就未免求深反晦了。至其所謂「三陰之反發熱者，便是發於陽」，則恰自證其前言之非，因為這正能說明傷寒直中三陰本來是無熱的；若三陰傷寒而反見發熱，如301條「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者」，則是因為寒中少陰而又外傷太陽之故，由於寒邪直中少陰，故脈沉，由於寒邪外傷太陽，故發熱。這裡還可以與太陽病篇94條「病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯」對照。太陽傷寒，本來是脈浮的，若反見脈沉，則是因為寒邪外傷太陽而又內中少陰之故。由於寒傷太陽，故發熱頭身痛；由於寒中少陰，故脈沉。這兩條都屬變法，顯然不應與7條「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也」的常法相提並論。如果常變不分，那就概念不清了。我們只應在正確理解發熱惡寒者發於三陽和無熱惡寒者發於三陰的常法的同時，注意到也有發熱惡寒者發於三陰（如301條）和無（未）熱惡寒者發於三陽（如3條）的變法，而不應把它們混淆起來。這就是傷寒六經辨證的陰陽總綱。而在這陰陽總綱下的六經辨證中又無處不體現著表裡寒熱虛實。總的看來，六經中的三陽病，多見表、熱、實證，但也有里、寒、虛證；六經中的三陰病，多見里、寒、虛證，但也有表、熱、實證。例如：
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太陽病雖以惡寒發熱、頭項背腰強痛、脈浮不渴等表寒證為主，其中並分無汗脈緊者屬表寒實證和汗出脈緩者屬表寒虛證；但又有「發熱而渴不惡寒」（6）的表熱證和少腹滿、小便不利（130）的里寒蓄水證以及少腹硬滿、小便自利（128）的里熱蓄血證。
陽明病雖以但熱不寒「五大一黃」或「痞滿燥實堅」等里熱實證為主，但又有津氣空虛而脈芤（248）和「津液內竭」（235）以及「其脾為約」（249）而大便硬的里熱虛證，還有「食谷欲嘔」（245）的里寒虛證。
少陽病雖以往來寒熱、胸脅滿痛痞硬、喜嘔、不欲飲食、口苦目眩、耳聾等半表半里寒熱虛實錯雜證為主，但又常兼太陽而伴有表寒虛證（151）或兼陽明而伴有里熱實證（106）。
三陰病雖以但寒不熱的里寒虛證為主，其中並分：腹滿時痛、吐利不渴、食不下的屬太陰里寒虛證，脈微細、但欲寐的屬少陰里寒虛證，巔頂頭痛或少腹痛引入陰筋或寒厥昏痙的屬厥陰里寒虛證；但又有里虛兼表證，還有熱化里實證和熱化里虛證。
在六經病中，還有表裡寒熱虛實錯雜的合病和並病，如表寒里熱實證（38）、表裡俱熱實證（34）、表裡俱寒虛證（168）、表實里虛寒證（301）、表虛里實熱證（279）等。
此外，還有表裡寒熱虛實的疑似證（56）和真假證（11），如果稍有疏忽，必致誤診誤治。
二、傷寒三陽三陰的八法論治
《傷寒論》六經病篇充滿著汗、吐、下、和、清、溫、消、補八法的論治，例如汗法之用麻黃湯、吐法之用瓜蒂散、下法之用承氣湯、和法之用小柴胡湯、清法之用白虎湯、溫法之用四逆湯、消法之用小陷胸湯、補法之用炙甘草湯等，其中更為完善的是：
1.表寒證的汗法
以麻黃湯和桂枝湯為主方。太陽表寒實證用麻黃湯峻汗逐邪，太陽表寒虛證用桂枝湯緩汗養正，這是太陽病表寒證的兩大汗法。並因其加減法最多，而能充分適應病情複雜的需要。
就麻黃湯加減法而言，如表寒里飲證之用小青龍湯、表寒里熱證之用大青龍湯（表寒重而里熱輕）或麻杏甘石湯（里熱重而表寒輕）等。就桂枝湯加減法而言，如太陽表寒虛而兼陽明裡熱實證之用桂枝加大黃湯、太陽表寒虛而兼少陽半表半里寒熱虛實錯雜證之用柴胡桂枝湯、太陽表寒虛而兼太陰里寒虛證之用桂枝人蔘湯、太陽表寒虛而兼少陰里寒虛證之用桂枝加附子湯、太陽表寒虛而兼厥陰里寒虛證之用當歸四逆加吳茱萸生薑湯等。由此可見，在汗法的麻、桂加減法中，又包含著兼下、兼和、兼清、兼溫、兼補等法，其妙用並不局限於太陽，而實遍及於六經。
2.半表半里寒熱錯雜證的和法
以小柴胡湯為主方。由於少陽病位在半表半里，病性屬寒熱虛實錯雜，所以只宜採用和法，而非單行汗、吐、下、清、溫、消、補等法所能取效。小柴胡湯方以柴胡和其半表半里為主，而以姜、夏、芩、參、草、棗和其寒熱虛實為輔，獨具特色。它與桂枝湯的從表和其榮衛、半夏瀉心湯的從里和其寒熱虛實等方不同之處，主要在於柴胡的和解半表半里，而這則是其他方葯所不能代替的。至於小柴胡湯方的加減法，主要是少陽病兼太陽的柴胡桂枝湯的和兼汗法，與少陽病兼陽明的大柴胡湯的和兼下法。
3.里熱證的清、下法
以白虎湯和承氣湯為主方。白虎湯的清法和承氣湯的下法主要用於陽明病里熱實證，即陽明裡熱外蒸的，宜用白虎湯以清熱救津；陽明裡熱內結的，宜用承氣湯以急下存陰；若陽明胃熱太盛以致津氣空虛的，則宜用白虎加人蔘湯以清熱生津益氣；若陽明腸熱太盛以致津液內竭的，則宜用蜜煎導而通之，這又屬於陽明裡熱虛證了。但傷寒熱化證並不局限於陽明，其他各經都有，因而白虎、承氣湯也適用於他經的熱化證，例如：太陽病表熱迫肺「汗出而喘」之用麻杏甘石湯（寓白虎法），少陽病「熱結在里」腹脹不大便之用大柴胡湯（寓承氣法），太陰病「其脾為約」大便硬之用麻子仁丸（寓承氣法），少陰病三急下證之用大承氣湯，厥陰病熱厥之用白虎湯或承氣湯，等等。
此外，在里熱實證中還有：「利遂不止」之用葛根芩連湯，「熱利下重」之用白頭翁湯或黃芩湯或四逆散，濕熱發黃之用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯，熱郁心胸（懊憹）之用梔子豉湯。在里熱虛證中還有：心煩不眠之用黃連阿膠湯或豬苓湯，咽痛胸滿心煩之用豬膚湯，等等。
4.里寒證的溫、補法
以理中湯、四逆（加人蔘）湯、吳茱萸湯為主方。其中理中湯溫補太陰陽氣以祛寒，四逆（加人蔘）湯溫補少陰陽氣以祛寒，吳茱萸湯溫補厥陰陽氣以祛寒。但三陰里寒虛證的溫補法，以少陰病篇最為完備，如附子、真武、白通、通脈、桃花等法都是。若三陰里寒而兼表寒的，則有太陰里虛兼表的桂枝人蔘湯法、少陰里虛兼表的麻黃細辛附子湯法、厥陰里虛兼表的當歸四逆湯及其加吳茱萸生薑湯法等。以上是就陽虛證而言。
若就陰陽氣血俱虛證來說，則有炙甘草湯和芍藥甘草附子湯的陰陽氣血雙補之法。《傷寒論》中的里寒證雖然多見虛證而宜用溫補法，但也有見實證而宜用溫下法的，如三物白散之治「寒實結胸」等。
還有必須提出討論的是，仲景治療表裡同病之證，不外先表后里、先里后表和表裡同治三法。如92條「本發汗而復下之，此為逆也，若先發汗，治不為逆。本先下之而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆」，即指治療表裡同病的先表后里或先里后表兩法而言。由於表裡同病，既有可汗之表證，又有可下之里證，究竟應該先用汗法解其表而後用下法攻其里，還是應該先用下法攻其里而後用汗法解其表，必須根據其表裡病情的緩急而定，即：表急於里的，當先治其表，而後治其里，如169條「傷寒大下后，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯；攻痞，宜大黃黃連瀉心湯」和109條「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯」是其例；里急於表的，當先治其里，而後治其表，如128條「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之」是其例。如果不顧其表裡病情的緩急，而在汗、下治法上倒行逆施，本當先汗而反先下，或本當先下而反先汗，則為逆治。有人認為，表裡同病的治法當視其里之虛實而定，即表病而里實的，當先解其表，而後攻其里；表病而里虛的，當先救其里，而後解其表。這種認識是不完全正確的。因為表病而里實或里虛的，仍應根據病情的緩急來確定表裡先後治法。雖然表病而里實的多宜先解其表而後攻其里，如169條是其例，但也有的是可以先攻其里的，如128條（雖然太陽病表證仍在，但因少腹硬滿，小便自利，其人發狂，里證急於表證，故可先用抵當湯攻其里）是其例；
雖然表病而里虛的多宜先救其里而後解其表，如93條（由於里證下利清谷急於表證身疼痛，故宜急用四逆湯先溫其里）是其例，但也有的是可以先解其表的，如276條（「太陰病」是里虛在脾，而「脈浮」又病在表，其所以「可發汗，宜桂枝湯」者，是因里虛未甚，而病偏於表之故）是其例。以上是就表裡同病的先表后里和先里后表兩法而言。但是我們應該看到，仲景對錶里同病之證，更多的是採用表裡同治之法（其方几乎佔了全書113方的三分之一），而這類表裡同病之證和表裡同治之法，在臨床上則是更為多見和常用的。我認為仲景常用表裡同治之法處理表裡同病之證，是在複雜病情中抓住重點、照顧全面的另一種更為巧妙的手法。例如：表寒里熱證之用大青龍湯或麻杏甘石湯，前方即側重於表寒（方中麻黃用量重於石膏），後方即側重於里熱（方中石膏用量重於麻黃）；表實里虛證之用麻黃細辛附子湯或麻黃附子甘草湯，前方則側重於表實（方中只用一味附子治里虛，而用麻黃、細辛二味治表實），後方則側重於里虛（方中只用麻黃一味治表實，而用附子、甘草二味治里虛），等等。由此可見，仲景處理表裡同病之證的方法是很靈活的，我們必須深入領會，全面掌握，絕不可抱有成見（如認為表裡同病的治療原則必須是先表后里等）。
本文選自《傷寒知要》（中國中醫藥出版社出版，萬友生編著），最終解釋權歸原作者所有。
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