胸痛系列（10）結核性胸膜炎
凌晨三點，我正趴在電腦前研究著那些沒有情節只有骨與肉的片子。
「我一直在咳嗽，能不能輸液呀？」急診室里走進來來一位40歲的男性患者，他還沒有來得及坐下就迫不及待的要求。
有很多病人都會有這樣的粗暴的要求，可是作為醫生必須要區別對待，因為有時候事情的真相併非如同患者自認為的那麼簡單。
「我先看看什麼情況再說吧？」我一邊示意他坐下來，一邊伸手去拿病歷資料。
翻開患者手中的病曆本和檢查資料，我卻糊塗了。這位患者的主訴是咳嗽，為什麼這些資料卻都是上腹部的檢查項目呢？
「你不是說咳嗽嗎？這怎麼是肝膽胰脾超聲呀？」對於這個問題我十分不解。
原來患者從一周前開始就出現了右上腹部隱痛、間斷咳嗽，深呼吸和運動時加重。「這些都是昨天專家門診要求檢查的，也沒有什麼問題！」患者毫不在意的用手指著右側肋部回答道。
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患者的回答越發的讓我糊塗了，既然專家門診已經看過了，為什麼沒有進行治療呢？
患者解釋道：「我做完檢查門診已經下班了，後來我就回家了！」。
好吧，原來這位患者並沒有完成就診，專家也並沒有看見他的檢查資料。也就是說導致他不適的根本原因尚未明確，更不用談所謂的輸液治療。
「你把上衣掀開，我看看到底是什麼地方不舒服？」我必須要搞清楚患者到底是上腹部疼痛還是胸部疼痛。
果然，這位40歲的患者雖然口中說自己是上腹部隱痛不適，但是手指著的地方確實右側肋部。更加讓我堅信他並不是腹部疼痛的原因是：聽診右下肺部呼吸音消失！
導致他出現不適的原因會不會是右肺部感染、胸腔積液？
在生活中有很多患者是以上腹部疼痛為主要癥狀而就診的，最後卻被發現是肺部感染的原因。
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「還是去做個肺部CT吧，搞清楚之後再輸液也不遲！」患者很爽快的答應了我的建議。
最後CT結果果然出現了陽性結果：右側胸腔積液！
也就是說導致患者右側肋部疼痛、間斷咳嗽的根本原因是胸腔積液！
其實在人體的肺臟和胸壁之間有一個潛在的腔隙，在這個腔隙之中存在著一種動態平衡的液體，它起到潤滑劑的作用。
無論是何種原因導致的這種液體生成過多或者吸收過少，就會導致胸腔積液！
而這種原因有很多，常見的是充血性心力衰竭、上腔靜脈阻塞等可以導致胸膜毛細血管內靜水壓升高的疾病；胸膜腫瘤、胸膜炎等使得胸膜通透性增加的疾病；腎病綜合征、肝硬化等可以使胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低的疾病；淋巴管阻塞等壁層胸膜淋巴引流障礙性疾病；主動脈瘤破裂等損傷性疾病；藥物、手術等醫源性疾病等。
出現胸腔積液后的臨床表現會因積液速度、積液量以及個體的耐受程度不同而不同，總體來說會有不同程度的呼吸困難、咳嗽、胸痛。
我拿著這位年僅40歲的男性患者的胸部CT片子，認真的告訴他：「這恐怕並不是輸液那麼簡單的事情了，你現在需要住院。住院的目的一是明確胸腔積液的原因和性質，二是要做胸腔穿刺等支持治療。」
幸運的是他毫不猶豫的答應了我的建議，並且在入院第四天後就被確診為結核性胸膜炎。
所謂結核性胸膜炎指的是人體在感染結核桿菌后胸膜出現的充血、滲出壞死、增生和纖維化等炎症性改變。
患者不僅會有反覆發熱、盜汗、乏力等全身性癥狀，也會出現胸痛、咳嗽、氣短等局部癥狀。在治療方面除了抗炎抗感染等對症治療之外，還需要進行抗結核治療。甚至如果患者出現了膿胸、包裹性胸膜炎、支氣管胸膜簍等疾病時還需要外科手術治療。
美小護說：「你還記得去年那個罵你沒有醫德的年輕人嗎？」。
一年前我接診了一位年輕20歲的年輕人，他因為胸痛、氣短一周在來到急診。我不僅沒有滿足他直接輸液的要求，在檢查結果出來后同樣沒有滿足他輸液的要求。
因為當時胸部CT的檢查結果提示大量胸腔積液，而最可怕的並不是胸痛氣短的癥狀，而是患者為什麼會出現如此大量的胸腔積液？
我要求患者住院進一步治療，但是患者卻堅持門診輸液抗生素治療。
我讓患者去諮詢別人或者網路查詢對於大量胸腔積液是否能夠通過單純抗感染治療而治癒，而患者卻氣急敗壞的葯投訴我，並且習慣性的罵道：「你們醫生就是這麼沒有醫德！」。
後來這位年輕人消失在了人海，而我再也沒有遇見他。
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