傷口記錄技巧：10要10不要
傷口記錄是臨床傷口管理的重要工作內容，對於跨學科團隊的合作至關重要【1, 2】。今天我們分享來自美國的傷口專家Diane L. Krasner（PhD, RN, FAAN）關於傷口記錄的10個技巧，供大家參考。
1、肉眼檢查
要：描述你所看到的：傷口類型、位置、大小、階段或深度、顏色、組織類型、滲液情況、紅斑、傷口周圍情況。
不要：不要猜測壓力性潰瘍/損傷的分期或傷口深度。記錄「病因（或深度）無法確定」或「無法分期」（Unstageable）和/或請諮詢傷口專家。
2、壓力性損傷風險評估
要：進行壓力性損傷風險評估（如Braden評分）和根據機構指南定期記錄評分。保持更新。將評分當作某一個時間點的情況寫真。
不要：依賴之前的風險評估分數。你的風險評分是唯一的，應該反應你進行評估時的那個特定時刻。
3、準確使用語言
要：清晰和準確地記錄與其他醫護人員、患者或其家庭成員的溝通，例如10:30AM告知Jones醫生有關Smith先生傷口狀況的變化【描述傷口情況】。
不要：籠統和僅記錄諸如「醫生已知」的表述語言。或許在日後某個時間會被要求解釋當時發生了什麼，那時你的記錄可以幫助你進行回憶。因此，確保你的記錄僅可能細緻詳細。細節之處最容易出問題。
4、包含相關信息
要：在你的傷口管理日誌中記錄相關信息，例如傷口參數的變化、疼痛水平、患者整體情況、或採取的治療措施。確保傷口治療人員間的記錄的一致性。
不要：只是記錄「敷料更換」或「敷料乾燥和完整「或每2小時翻身」。最好使用清單來記錄觀察【3】。避免表格內容太多繁複。
5、傷口種類的變化
要：記錄傷口類型的變化，例如皮膚撕脫傷演變為壓力性損傷、或壓力性損傷在手術修復后變成了外科傷口、或深部組織損傷變為4期壓力性損傷。
不要：將皮膚撕脫傷、潮濕相關皮膚損傷、靜脈潰瘍、動脈潰瘍、或具有其他病因的傷口記錄為壓力性損傷。
6、患者行為
要：在病歷中描述不配合治療患者的行為。記錄談話內容、糾正患者行為的計劃、教育干預措施等。
不要：對患者的不配合輕易評論或評頭論足，也不要消極「照舊」。如果患者的不配合無法解決，或許應該轉科。
7、拒絕治療
要：當患者拒絕接受某項治療時，在病歷中記錄誰、什麼、為什麼、和何時。記錄你如何對患者進行教育和給予患者的其他選擇。
不要：對患者拒絕治療妄加評論或判斷。拒絕是患者的權利。
8 、拍照須符合規則
要：遵循機構關於照片拍攝和存儲的規定和指南，保護患者隱私。美國保護患者醫療信息隱私的法案為HIPAA。
不要：對於拍照不要存有僥倖心理或走捷徑，一定要遵循相關法律法規。
9、終末期患者傷口
要：區分終末期傷口（end-of-life wounds）（也被稱為Kennedy終末期潰瘍、SCALE傷口、皮膚衰竭、終末期潰瘍）與壓力性損傷或其他傷口。
不要：將臨終患者的終末期傷口記錄為「壓力性損傷」，這些傷口有其自身的分類。
10、不可避免壓力性損傷
要：如果適用，在病歷中記錄發生「不可避免」壓力性損傷的環境：風險因素、合併症、環境條件
不要：迴避解決病歷中的「不可避免」問題，如果其與患者的傷口密切相關。
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References
1. American Nurses Association (ANA). Nursing: Scope and Standards of Practice Nursing, 2nd edition. Silver Spring, MD: ANA, 2010.
2. Krasner DL (ed.). Chronic Wound Care: The Essentials. Malvern, PA: HMP Communications, 2014.
3. Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador, 2011.
Other Resources:
Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM, et al. Pressure ulcers: avoidable or unavoidable? Results of the National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Conference. Ostomy Wound Manage. 2011;57(2):24-37.
Edsberg LE, Langemo D, Baharestani MM, Posthauer ME, Goldberg M. Unavoidable pressure injury: state of the science and consensus outcomes. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;41(4):313-34.
Mosby's Surefire Documentation, 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Sibbald RG, Krasner DL, Lutz JB, et al. SCALE: skin changes at life's end.Wounds. 2009;21(12):329-36.
Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. WOCN Society Position Paper: Avoidable Versus Unavoidable Pressure Ulcers(Injuries). Mt. Laurel, NJ: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 2017.
文章轉自：慢傷前沿 (Woundexpert)