「打哈欠——艾司西酞普蘭」：病例報告
打哈欠是一種具有系統功能的古老功能，其以一種老套的，反射性的方式完成諸如喚醒、交流及其他功能，包括呼吸作用。但同時，哈欠也是SSRIs的一個罕見副作用，不過在一些老葯中曾有過描述。
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艾司西酞普蘭與安慰劑的對照試驗發現，治療組患者打哈欠的比例較高。腦室旁核、海馬體、腦橋和髓質是大腦控制打哈欠的主要部位，服用SSRIs類藥物（如艾司西酞普蘭）會導致5-HT對這一區域過度刺激，從而導致過多的哈欠。在下面這個有趣的病例中，研究人員描述了一位60歲廣泛性焦慮症患者，在使用10mg艾司西酞普蘭后，沒有出現其他醫療原因，但出現不停打哈欠的癥狀。
選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）的使用已經徹底改變了許多精神疾病的藥理學治療，包括重度抑鬱症和廣泛性焦慮症。雖然與單胺氧化酶抑製劑（MAOIs）和三環類抗抑鬱葯（TCAs）相比，其副作用較少，但並非完全沒有副作用。其副作用隨劑量和SSRIs類型而變化，包括胃腸道反應（噁心，嘔吐，腹痛和腹瀉），性功能障礙（陽痿，性慾減退和射精困難）以及自主神經（口乾和出汗）等。
此外，SSRIs還有一個罕見但已知的副作用——打哈欠。氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭均已證明會導致打哈欠增多，但艾司西酞普蘭的這類病例報告較為罕見。該產品專論也描述了在艾司西酞普蘭與安慰劑的對照臨床試驗中，打哈欠的發生率增加，其中重度抑鬱症（1.5％vs0.2％）、廣泛性焦慮症（2.3％vs0.4％）、強迫症（1.8％vs0％）。
下面的病例報告為一名60歲的廣泛性焦慮症患者，在服用10mg艾司西酞普蘭出現白天哈欠連天的癥狀。
病例總結
S先生，60歲，房地產經紀人。8個月前因心機梗塞接受治療，后被心臟康復小組推薦S先生進行精神科診斷。S先生曾有抑鬱症史，在過去15年，他每天服用150mg嗎氯貝胺。心臟康復小組指出，S先生在心臟疾病之後也不願意改變生活方式，比如健身。他們推測，S先生的抑鬱情緒導致他缺乏運動。因自暴自棄的傾向，S先生被轉診至精神科。
S先生睡眠質量很差，每天凌晨3點起床，再也無法入睡。最初的失眠與工作有關，隨後，長期失眠導致他全天的疲勞。他常常飲食不規律，不是食慾不佳，而可能是工作性質決定的。他主訴不能完全放鬆，認為自己每天都處於崩潰的邊緣。進一步訪談沒有發現任何情感方面的疾病。他不願意參加心臟康復項目的原因是時間限制。據S先生對自己的形容：他有雄心，為自己設置很高的目標，並在逐步實現這一目標。正是這種追求完美的性格成為誘發他焦慮的一個因素。但前三個月他的兩位朋友相繼離世，恰巧一位死於心血管問題，這也進一步加劇了他的焦慮情緒。
15年前，S先生的父親去世導致他抑鬱症發作，他曾嘗試過幾種抗抑鬱藥物，包括西酞普蘭和文拉法辛，但稱沒有效果。他否認任何副作用，包括西酞普蘭導致的打哈欠。15年前，他的藥物換成150mg嗎氯貝胺。此外，因前一年的醫療問題處方比索洛爾5mgod，氯吡格雷75mg od，瑞舒伐他汀20mg od，培哚普利8mgod，以及乙醯水楊酸81mg/d。他對所有藥物無過敏史。
他的精神狀態檢查顯示出煩躁和易怒。出現眼神接觸，但很容易分心，注意力不集中。他否認悲傷，不過會過分擔心日常生活。他認為設置難以企及的目標或許導致了焦慮。
精神科醫生認為S先生之所以不願意參加心臟康復，不是因為抑鬱，而是焦慮。並診斷他患有廣泛性焦慮症。隨後S先生逐漸減少嗎氯貝胺，並嘗試使用艾司西酞普蘭治療焦慮。前兩周的劑量為5mg/d。
2周后的第一次隨訪，S先生說他沒有處理好藥物交叉反應。艾司西酞普蘭最初引起輕微震顫，但S先生逐漸對這一不良反應耐受。他按照心臟康復計劃的建議加入健身房，並減重5-10磅（4.5-9斤）。他的不安感減少。隨後艾司西酞普蘭增加至10mg，8周后隨訪。
在接下來的隨訪中，S先生報告明顯的哈欠增多。在隨訪過程中不停地打哈欠。他報告說生活方式並沒有因打哈欠發生重大變化。此時，他的BMI（身體質量指數）為29。
對病史的進一步研究揭示其8年前出現阻塞性睡眠呼吸暫停，直至現在也使用CPAP。不過，他並沒有承認早上醒來後會出現白天的嗜睡或疲勞。他的注意力比以前還好。他妻子也證明，他在夜間睡眠中沒有明顯的不安動作。他的Epworth嗜睡量表得分為4分，排除了阻塞性睡眠呼吸暫停的可能性。沒有任何甲狀腺、血液或腎臟等器官的病史。他的心臟狀況比之前穩定。也沒有使用任何類似阿片類的藥物。
決定將艾司西酞普蘭的劑量減小至5mg，2周后，打哈欠的癥狀消失。
討論
對於S先生，艾司西酞普蘭的劑量增加與打哈欠的時間之間存在明確的時間關聯。肥胖可能導致阻塞性睡眠呼吸暫停。但是在上述情況下，這個問題得到了處理。所有導致打哈欠的原因被一一排查。最終，減少艾司西酞普蘭的劑量導致打哈欠減少，則證明打哈欠確實是該藥物劑量相關的副作用。
打哈欠的病理生理學是複雜的，與各種神經遞質和神經肽（包括5-HT）有關。Harada等人報告2例帕羅西汀患者過度打哈欠，表明帕羅西汀過度刺激大腦5-HT2C受體，這一區域與打哈欠有關，進而導致SSRIs的副作用。腦室旁核、海馬、腦橋和髓質是大腦控制哈欠的主要區域，這些區域受過量5-HT的刺激就容易出現打哈欠，比如SSRIs中的艾司西酞普蘭。
參考文獻
1. Heinz Krestel, Yawning—Its anatomy, chemistry, role, andpathological considerations. Progress in Neurobiology. 2017,https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2017.11.003
2. Corey Bricks, Pallavi Nadkarni. 「Mystery of the yawn-escitalopram」 : A case report.