談《當歸芍藥散加味》治療子宮下垂
對於子宮下垂，第一想到的是補中益氣湯，然而伍炳彩老師用兩個例子說明了對於肝脾不和、濕滯內停之子宮下垂者，可用當歸芍藥散治療。但最後伍老師又說：若只以當歸芍藥散為治療子宮下垂的有效方，廢補中益氣湯而不用，或僅用補中蓋氣湯與當歸芍藥散二方，則又不盡然。這是因為中醫學的辨證論治而言，若證變治亦變。」可見其治學之嚴謹。
子宮下垂祖國醫學稱「陰挺」，指婦人陰道內有物下墜，或墜出陰道口內，又稱「陰脫」、「陰菌」或「陰痔」，發於產後的又稱「產腸不收」。關於本病的病因，認為與氣虛有關，故其治療一般根據「陷者舉之」之則以補氣升提為主，同時配合針灸及外治法其效更速，臨床一般多主張用補中益氣湯加減。
筆者在臨床中體會到，補中益氣湯不能盡愈此證，有些患者用後有不舒之感而不能應用。這是因為病情是千變萬化的，執一方以治此證自然不會奏效。
子宮下垂雖與帶脈有關，但帶脈又屬脾，如唐容川《血證論》所言「帶脈下系胞宮，中束人身，居身之中央，屬於脾經」，故補中益氣湯用於子宮下垂屬脾虛中氣下陷者多效。
但肝脾之關係密切，肝藏血、主疏泄、脾統血、主運化而為氣血生化之源，肝脾二臟在生理上有密切的關係。脾胃的升降、運化，有賴於肝氣的疏泄，若肝之功能正常、疏泄調暢，則脾胃升降適度、運化健全；若肝之疏泄失職，就可影響脾胃之升降、運化，從而形成「肝胃不和」或「肝脾不和」之證候。反之，脾病也可影響於肝。
若脾氣不足、消化吸收功能不健，則血無生化之源，或脾不統血、失血過多，均可累及於肝，形成肝血不足；若脾失健運、水濕內停，日久蘊而成熱、濕熱鬱蒸，則肝膽疏泄不利，可形成黃疸。由此可見，肝病傳脾、脾病傳肝,肝脾二臟在病變上相互影響。
因此，子宮下垂雖與脾關係密切，但脾之病變又可由肝傳來，故治脾不應，應考慮治肝。當歸芍藥散用於子宮下垂，就是由此推衍而來。
當歸芍藥散出自《金匱要略》，原為治「婦人懷妊，腹中痛」及「婦人腹中諸疼痛」，本是婦科常用方，由當歸、白芍、川芎、澤瀉、茯苓、白朮等六味葯組成。方中，既重用芍藥斂肝和營止痛，又佐歸、芎以調肝和血，更配茯苓、白朮、澤瀉以健脾滲濕，共奏養血調肝、健脾利濕之功。
據臨床報道，可治療多種疾病，但治療子宮下垂尚未見諸報道。筆者認為，該方適合於肝脾不和、濕滯內停之子宮下垂。茲舉醫案二例。
[例一]梅X ,女，26歲。1989年10月5日初沴。
自訴已分娩2個月。分娩后即覺子宮下垂，站立時於陰道口外約半寸，自以為滿月後可自動收上去，但滿月後仍下垂，伴小腹隱痛不舒、喜按，口渴面紅，大便軟，小便偏短色黃，帶多色白偏稀，納佳睡眠好，苔淡黃舌正紅，脈細弦，在某醫院曾用補中益氣湯加味5劑，葯后自覺不適、口乾舌苦、子宮下垂依然。
此證乃肝脾不和、濕滯內停，以致帶脈不約，方用當歸芍藥散加味。
藥用：當歸10g，白芍12g，川芎5g，白朮10g，澤瀉10g，茯苓10g，枳殼10g。
服藥5劑，腹痛減輕，站立時子宮上縮至陰道口。原方有效，守方續服5劑，諸癥狀逐漸消失。之後又守方服藥10劑，諸症全消。隨訪未見複發。
[例二]王X，女,72歲。1990年2月12日初診。
自訴患痔瘡、子宮脫垂1個月余，起則子宮脫出、不痛、色暗紅，卧則子宮突出減輕，但不能復原，陰道流出水樣物、夾血絲、無臭氣，少腹亦不痛。口稍渴、不苦不粘，口臭，牙時痛，面紅，大便不幹不稀、日1次，大便時肛門疼痛，時有痔核脫出，小便急脹色黃、不灼熱、不混濁。精神尚可，不乏力，腰稍酸，苔薄黃，舌體胖，舌紅稍暗，脈弦彈指。曾服補中益氣湯加味無明顯療效。
此乃病不在脾而在於肝胃，方擬玉女煎加味以清胃。
藥用：熟地10g，知母10g，牛膝10g，麥門冬10g，北沙參15g，生甘草5g，白芍15g，枳殼10g，生石膏10g（先煎）
服藥7劑，子宮脫垂減輕,但步行及排便時子宮仍下垂，平卧則子宮能縮回，小便急脹已除，口臭、口乾見減但仍存，有時前額痛，舌脈同前。守方加生黃芪15g，葛根12g，又服藥7劑。近日咳嗽，咳緊，喉癢即咳，痰白苔白，舌紅稍暗，脈弦彈指寸浮。
擬麻杏石甘湯合止嗽散加味5劑。葯后咳嗽已除，子宮脫垂已減十之二三，但仍是卧則不突出、站則易出，陰道流水樣物、夾少量鮮血，少腹不脹不痛，按之亦無不適，白帶不多，面紅，牙時痛，口粘、稍臭，大便偏稀，小便轉清，舌紅稍暗，苔少，脈弦稍彈指，胃熱大減。改擬當歸芍藥散兩調肝脾。
藥用：當歸12g，白芍15g，川芎6g，茯苓10g，澤瀉10g，白朮10g，黨參15g，枳殼10g。
上方服藥7劑。之後因咳嗽曾服清熱宣肺葯5劑，因喉痛服利咽之葯14劑，再服當歸芍藥散加味17劑。前後共服當歸芍藥散24劑，子宮脫垂全部消除。
〔按〕上二例說明，當歸芍藥散可治療子宮下垂，但只適用於肝脾不和、濕滯內停之子宮下垂者。若只以當歸芍藥散為治療子宮下垂的有效方，廢補中益氣湯而不用，或僅用補中蓋氣湯與當歸芍藥散二方，則又不盡然。這是因為中醫學的辨證論治而言，若證變治亦變。如肝膽濕熱內盛之子宮下垂，龍膽瀉肝湯也不失為有效之方，不可不知。
大凡用補中益氣湯所治之子宮下垂，其脈多虛弱、面色多萎黃、精神多疲惓、舌多淡,用當歸芍藥散者，其脈多弦偏細、甚則彈指、面色多紅、精神一般不疲倦、腹或痛、舌多偏紅。以此為辨，多能奏效。
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