房顫抗凝藥物之一，維生素K拮抗劑

在心臟房顫的治療中，無論轉不轉復房顫（心臟發了「房顫」怎麼治？看看治療策略），都需要抗凝治療。轉復前後要抗凝，不轉復更需要長期抗凝。所以抗凝治療很重要（心臟「房顫」，不僅傷心，而且害腦！）。

在評估了血栓風險（房顫要抗凝治療，怎樣評估血栓風險？）和出血風險（抗凝治療就會有出血風險，房顫抗凝，抗還是不抗？）、確認患者沒有抗凝禁忌證后，我們就該用藥了。

用什麼葯呢？緊急時注射肝素、低分子肝素，那是醫院裡用的。我們這裡說的是口服抗凝藥物。

最傳統、最經典的口服抗凝葯是「華法林」（華法令，warfarin），一種已用了半個多世紀的維生素K拮抗劑。

為什麼對抗了維生素K就可以抗凝血？因為我們人體中很多重要的凝血因子都需要維生素K參與（在肝臟）合成的。對抗了維生素K，凝血因子產生就減少了，就不容易凝血了。

華法林除了可以抗凝血以外，還在抗凝血過程中抑制了一種叫做「凝血酶」的凝血因子，而這種凝血酶本來是可以吸引血小板聚集的。凝血酶被抑制了，血小板聚集也就減少了。所以華法林還可以抗血小板聚集，這樣對冠心病也有好處。

華法林抗凝作用好是好，但每個人對藥物的反應不一樣，葯勁兒小了抗凝不行，葯勁過了又有出血風險；而且華法林是和維生素K對抗的，身體里的維生素K多點兒少點兒，對藥物作用也有影響，所以用藥時需要監測。監測的指標叫「INR」，漢語的全稱是「凝血酶原時間國際標準化比值」。這是因為華法林對抗了凝血因子后，會引起凝血指標中的「凝血酶原時間」延長，但是各個實驗室測出來的數值會有差別，於是就採取了對這項指標標準化的方法，有利於統一比較判別。

臨床用華法林抗凝時，對「INR」的要求是控制在2～3之間，老年人控制在1.6～2.5，這是經過很多研究總結出來的。INR低於2，抗凝效果不好，大於3，出血風險增加，有點兒「高不成低不就」的意思。一般認為，INR在1.8以上就有抗凝作用了，所以能保持到1.8以上也行。對於瓣膜病換了瓣的病人就要求在2.0或2.5以上了。

那我們怎樣用藥呢？

華法林國產片劑1片2.5mg，進口的片劑1片3mg。一般成人可以每天1片到1片半起始，吃了3天後第4天複查凝血指標，根據血液「INR」的水平調整藥物劑量。一般用藥一周左右，藥物在體內的水平就比較穩定了。如果監測INR達到目標值並且穩定，就可以繼續服用。

在最初服藥時，檢查INR要勤一些。等到INR達標並穩定后，頭一個月里，每周要監測一次。如果監測1個月都達標了，就可以每個月監測一次。在治療過程中，INR達標在60%以上才有效。平時，可以根據INR的水平，微調華法林的劑量。

華法林剛開始用藥、還沒起抗凝作用時，會有一些促凝的作用。所以，如果血栓風險高、或者需要儘快達到抗凝效果，可以先和肝素或低分子肝素合用。

如果房顫抗凝治療的病人需要做有創傷的檢查治療或者手術，就要根據要求事先停用華法林。

說到這兒，華法林的好處就很清楚了。第一，房顫抗凝有效。這一點是阿司匹林不能比的，所以房顫時不建議服阿司匹林抗血栓。華法林除了抗凝外，還有抗血小板的作用，對房顫和冠心病都有效。第二，服藥期間可以通過監測「INR」來監測抗凝療效，控制得當，安全性就比較好。第三，萬一葯勁兒大了有對抗藥。因為華法林是對抗維生素K的，所以可以用維生素K來對抗華法林。

但是華法林也有一些缺點。第一是人和人之間用藥量不一樣，個體差異大，這是和基因型有關的。第二是起效慢，一般要服藥3、4天到一周左右起效。第三是治療窗口比較窄，要把「INR」控制得正好不太容易。第四就是容易與藥物、食物產生相互作用，影響藥效。因為華法林是在肝臟代謝的，很多從肝臟代謝的藥物都會影響藥物療效，或者加強或者減弱，所以一定要在醫生指導下用藥，一定不要隨意加服其他藥物。還有就是體內維生素K水平的影響。比如食物，有含維生素K多的，有含維生素K少的，正常情況下是保持一個動態平衡。如果某段時間飲食突然改變了，就會有影響。曾經遇到一位房顫抗凝的病人，聽說吃胡蘿蔔好，連續一周都吃胡蘿蔔燉牛肉（維生素K是脂溶性維生素，有油溶解多），結果INR就低了。服抗生素也有影響，我們人體維生素K的一個重要來源，就是腸道的大腸桿菌合成。使用抗生素可以殺滅腸道細菌，影響維生素K合成。第五個缺點就是需要抽血監測，穩定期也要一月一次。

所以呢，這些缺點影響了華法林這個經典有效抗凝老葯的使用。其實，如果用藥規範，監測得好，華法林使用還是挺安全的，而且還有對抗藥。不過，現在又有了新型口服抗凝藥物，下次我們介紹。

說句題外的話，也算是個知識。為什麼老鼠吃了老鼠藥會七竅流血？就是因為老鼠藥的作用也是通過對抗維生素K抗凝血的。因此，萬一老鼠藥中毒，要用維生素K搶救。

（圖片來源於網路）