椎管內腫瘤的微創外科治療
椎管內腫瘤指生長於脊髓本身及椎管內與脊髓相鄰近的組織結構（如神經根、硬脊膜、椎管內脂肪組織、血管等)的原發性腫瘤及轉移性腫瘤的統稱。臨床上根據腫瘤與脊髓、硬脊膜的位置關係，一般將椎管內腫瘤分為髓內、髓外硬膜內和硬膜外三類。髓外硬膜內腫瘤最多見，其次是硬脊膜外腫瘤，最少見為脊髓內腫瘤。髓內腫瘤佔9％～18％，髓外硬膜內腫瘤佔55％左右，硬膜外腫瘤佔25％左右，啞鈴形椎管內腫瘤約佔8.5％。椎管內腫瘤按照組織學來源可分為神經纖維瘤、神經鞘瘤、脊膜瘤、膠質瘤、血管瘤、室管膜瘤等，其中纖維瘤和鞘瘤佔40%~55%，脊膜瘤約佔25%~30%，膠質瘤、血管瘤、室管膜瘤等約佔10%，可見於頸、胸、腰、骶等各部位。
椎管內腫瘤有效的治療手段是手術切除。手術目標是完全切除腫瘤，改善神經功能，阻止神經功能惡化，提高運動和感覺功能。早期明確診斷，儘早手術切除，及時解除脊髓壓迫，術中儘可能減少脊髓繼發性損傷是提高治癒率的關鍵。椎管內腫瘤情況複雜，選擇何種入路是治療關鍵問題。隨著MRI成像技術的應用、脊柱脊髓顯微手術技術的發展和科技發展帶來的儀器設備更新換代，椎管內腫瘤手術方式逐漸發生了變化，不僅表現為對傳統手術方式的革新，而且出現了微創脊柱脊髓外科手術。國際微創脊柱外科是由神經外科和骨科共同發展起來的。目前在許多發達國家和地區如歐洲、美國、日本、韓國、台灣等，由於頸椎病、顱頸交界疾病和脊髓疾病的高風險特點，神經外科醫師採用微創外科理念、手術中神經和脊髓的保護策略以及顯微鏡技術在微創脊柱外科發展過程中發揮主導作用。本文就目前傳統脊柱脊髓外科手術入路和微創脊柱脊髓外科手術特點做如下綜述。
微創技術是21世紀外科發展的方向。國際微創脊柱外科是由神經外科和骨科共同發展起來的。目前在許多發達國家和地區如歐洲、美國、日本、韓國、台灣等，由於頸椎病、顱頸交界疾病和脊髓疾病的高風險特點，神經外科醫師採用微創外科理念、手術中神經和脊髓的保護策略以及顯微鏡技術在微創脊柱外科發展過程中發揮主導作用，許多微創手術器械多數出自於神經外科醫生的設計，如世界上第一枚人工椎間盤並成功應用於頸椎病的是由美國西雅圖神經外科VincentBryan醫師於1990年設計，並命名為Bryan頸椎人工椎間盤，一直沿用到現在。在脊柱脊髓外科領域，除採用內鏡下切除突出椎間盤和血管內介入技術治療椎管內血管畸形外，微創技術還包括經皮穿刺椎體硬化成形術和脊柱后凸成形術、脊髓鏡和脊柱鏡、立體定向脊柱外科（含導航技術）和立體定向放射外科等。
一、後路全椎板切除入路:
後路全椎板切除腫瘤摘除術是傳統的、最經典的手術方式，也是各種手術方式的基礎。手術在全麻下，取俯卧位，術中C型臂X線機透視，確定病變部位，以腫瘤為中心，咬除相關的棘突，椎板及椎間黃韌帶，充分顯露椎管和減壓，徹底止血，保持術野清晰，根據瘤體與硬膜的關係，處理硬膜囊，仔細解剖分離，力爭完整，徹底取出腫瘤。如腫瘤位於硬膜外，應分離瘤體與硬膜粘連，將其摘除。如腫瘤位於硬膜下，應於其所在平面中央縱形切開硬膜囊並用絲線牽引，探查瘤體位置，分離瘤體與硬膜粘連，分離出穿過瘤體的神經纖維。若瘤體較大，完整取出困難者，可分塊切除。如腫瘤包膜完整，應儘力完整切除，腰椎椎管內腫瘤常與馬尾神經及神經根粘連，有時馬尾神經及神經根完全被瘤體包繞，很難將其分離出來，這時可切開包膜，進行包膜內腫瘤分塊切除但是不可切斷神經根。對硬膜囊內腫瘤切除后要徹底止血，仔細縫合硬膜以保護脊髓或馬尾神經。
此種術式具有術中暴露清楚、便於手術操作、手術時間短等優點，特別適用於多節段椎管內腫瘤，這種術式的報道很多，效果滿意，也得到了廣泛的認可。
二、後路半椎板切除入路:
後路半椎板切除腫瘤摘除術在全椎板切除的基礎上發展而來，因椎管內硬膜下腫瘤60%~70%位於側方或側後方，當切除半椎板、棘突根部、關節突內1/3后，可顯露后側硬膜橫徑的4/5，剪開硬膜后，位於脊髓后及后外側的腫瘤可完全暴露在視野下。手術中只咬除腫瘤對應節段的椎體半椎板，並不要求咬除全部椎板和棘突。此入路具有創傷小、對脊髓、神經影響小、對脊柱的穩定性影響小、患者術后恢復快的優點。
三、後路椎板棘突截取原位回植術:
全椎板切除后對脊柱的穩定性影響很大，比如頸椎術后遠期「鵝頸畸形」更加重脊髓功能障礙。後路椎板棘突截取原位回植術是以病變部位為中心的后正中入路，沿中線分離肌肉達棘上韌帶后，剝離雙側椎旁肌，分離顯露棘上、棘間韌帶及雙側椎板至小關節突，並保護好棘上及棘間韌帶，磨鑽於雙側椎弓峽部磨一窄溝並連同棘上、棘間及黃韌帶一同取下形成椎板棘突複合體，腫瘤摘除后，截骨面上鑽孔后椎板棘突複合體原位回植固定。此入路的優點：既保持了椎管的完整性，維持了脊柱的穩定性，又可以有效預防術后瘢痕粘連對脊髓的壓迫。
四、脊柱前外側入路:
此入路適用於頸段脊髓腹側生長的腫瘤，效果比較滿意。對於頸1~3椎管內腫瘤，沿胸鎖乳突肌前緣做縱切口，在乳突根部變向後方，從側方顯露頸髓的腹側和外側，較好地顯露椎間孔、椎管內腫瘤及椎動脈。其優點是：從側方進入椎管，不需牽拉脊髓；避免損傷椎動脈；直視腫瘤與脊髓界面，避免損傷脊髓；骨質破壞少，切除小關節不至於造成頸椎不穩。
五、脊柱前、後路聯合入路:
依據腫瘤位置、大小而定，大多選擇一種入路，必要時可選擇兩種入路聯合手術，聯合入路主要適用於頸段啞鈴形椎管內外較大腫瘤。如：①頸后正中+頸后外側入路；②頸前外側+頸后正中入路；③頸前外側+頸后外側入路；④前後聯合入路。
六、微創脊柱脊髓外科手術及特點:
微創外科是「理念」，是「手段」，是「目的」，即用微創的理念通過微創的手段或技術達到治療效果好、患者恢復快為目的的外科。微創脊柱外科技術意味著在一定醫療風險下避免大切口，採用微小切口或穿刺通道，運用特殊的器械和裝置，在影像儀器監視下或導航技術引導下，從正常的解剖結構到達病變處，使用各種微型的手動或電動器械和器材，在可視條件下完成整個手術過程，以達到比傳統或標準的脊柱手術切口小、組織創傷小、出血少、操作精確度高、效果肯定、術后功能恢復快為目的。通常在傳統外科手術中，須要一個較大的切口用以顯示病變組織，為了完成這樣的步驟，頸背部肌肉大部分須被剝離與脊椎的連接，故而患者恢復的時間較長。主要原因有:（1）外科手術分離這些肌肉所產生手術期間的疼痛，必須依靠止疼痛藥物來降低而患者也須承受此藥物的副作用。手術疼痛將延遲復原至正常活動及非劇烈性工作所需要的時間；（2）脊柱旁肌肉從正常解剖附著點分離將導致這些肌肉在癒合中結疤，不同層的肌肉結疤到另一層，會導致各層肌肉失去他們各自獨立的功能。此外，發現這種形式的肌肉剝離有時會導致神經支配的喪失，及肌肉群萎縮，造成一種永久性的背部肌肉衰弱的後果。這種結果直接導致患者背部疲勞性疼痛和運動功能受限。因此，這些傳統手術到達肌肉傷害，產生了發展這種微創手術技巧的需要。
微創脊柱外科技術脫胎於傳統的脊柱外科，但並非完全替代傳統脊柱外科的技術，傳統脊柱外科的一般處理原則和操作技術仍然運用於微創脊柱外科技術的實踐。開展微創技術，首先要正確理解微創技術的本意。小切口操作不等於微創技術。單純縮小切口，暴露不充分，增加拉鉤力度，操作難以得心應手，止血難以完善，組織損傷增大，粗暴強行置入固定物並不意味著操作微創化，且與微創技術的本意相違背，盲目追求微小切口並非微創技術。雖有高精儀器的配置，微小切口可以達到最小損傷，但盲目追求微小，使得解剖不清楚，操作過粗暴，步驟不到位，易誤傷重要器官，盲目追求微小，人為造成操作難度過大，延長手術時間，甚至中途轉為傳統手術，反而成為有創或巨創手術，達不到微創目的，破壞內環境穩定不是微創技術創傷對人體是一種惡性刺激。創傷可以引起全身性反應，強烈的創傷反應可出現嚴重併發症，甚至危及生命。為了達到微創的目的，過多損傷正常組織，延長手術操作時間，擾亂機體內環境的穩定性，引發其它嚴重併發症，達不到有效治療。這種手術操作絕不是微創技術，脫離影像儀器監視，只憑手感和經驗操作，不屬微創技術。由於設備條件不具備，或因懼怕X線輻射損害，手術醫生只憑豐富的臨床經驗和手感，盲目和隨意的操作雖然完成了手術，組織損傷也微小，但是手術操作的準確性缺乏客觀的檢測，失去了微創技術的意義。開展微創脊柱外科技術必須衝破傳統觀念的束縛，熟悉局部與整體的解剖結構，掌握現代高精儀器的性能和使用方法，繼承傳統手術的操作經驗，樹立高度負責的職業道德，執行嚴謹、科學、細緻的研究作風，具備吃苦耐勞和自我奉獻的工作精神。
脊柱顯微外科技術。運用手術顯微鏡或高倍放大鏡，放大手術視野進行手術操作，通過儘可能小的皮膚切口施行「鑰匙孔手術」，使脊柱外科手術以最小的醫源性損傷實施最有效的治療。手術顯微鏡的應用，使得術者可清楚地看見裸眼所看不清的細小結構，如蛛網膜與腫瘤、神經根與腫瘤、腫瘤與頸脊髓的界線，特別是供應或引流腫瘤血運的小血管。在手術顯微鏡的幫助下，不同的脊柱脊髓手術入路均可實現顯微手術操作，具有精確、解剖層次分明，解析度高、誤傷小等優點。但具有手術視野小，手術時間長，要求手術入路定位精確及熟練的顯微外科技術等特點。
七、內鏡在微創脊柱脊髓手術中的應用:
內窺鏡輔助下的脊柱外科技術主要包括有，(1)胸腔鏡技術輔助前路胸椎手術；(2)腹腔鏡輔助前路腰椎手術；（3）後路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術；（4）椎間盤鏡下頸椎前路微創手術。
內窺鏡輔助下的脊柱外科技術使手術操作在內鏡下直視完成，具有不影響脊柱穩定性及術后恢復快等優點，符合微創脊柱外科的發展潮流。與開放性手術相比，內鏡輔助下的脊柱外科技術，明顯減少了對組織器官的剝離與牽拉，且顯微內窺鏡具有放大的作用，使術野看起來更為清晰，手術操作更為精細，手術創傷更小，顯著減少了手術出血量，明顯縮短了患者住院時間，從而減輕了患者家庭和社會的負擔。
八、術中電生理監測技術的應用:
術中神經監測是指利用神經電生理技術，在外科手術中對有可能引起損傷的神經通路進行肌電、誘發電位監測，以提高神經保留率，提高術后病人的生活質量。術中神經監測給手術醫生提供準確可靠的資料，對保證病人術中的安全性和降低神經功能損傷的發生及改善手術預后是非常重要的。近年來，該技術越來越成熟，應用也越來越廣泛，國際上已成為常規。作為一項重要輔助手段，在診療過程中，對脊髓功能監測必不可少。無論是埋入硬膜外腔還是用來記錄肢體末梢肌肉電位的電極，都可反映神經肌肉接頭上各傳導束的整合功能。這同脊髓術后功能恢復休戚相關。快速、可靠、實用而無併發症是此檢查的特點。它時刻提醒術者在手術入路的進行中應同正常脊髓保持何種關係；可以更精確的定位，減少術后併發症。
在脊柱脊髓及有可能損傷到脊神經的手術中，主要的脊髓監護技術有三種：（1）體感誘發電位（SEP）監護，用以判斷脊髓感覺傳導通路的功能；（2）運動誘發電位（MEP），用以判斷運動傳導通路的功能。（3）脊神經所支配肌肉的肌電監測（EMG），用於監測脊神經的牽拉損傷。作為一項重要輔助手段，在手術過程中，對脊髓功能監測必不可少。神經電生理監測可以時刻提醒術者在手術入路的進行中應同正常脊髓保持何種關係，可以更精確的定位，減少術后併發症。同脊髓術后功能恢復休戚相關。監測MEP能更好預測患者術后神經功能恢復情況。MEP波幅下降，是個危險信號，術者應高度注意脊髓的保護，監測誘發電位的改變，減少對脊髓侵害性操作，擴大腫瘤切除範圍。術后的神經功能是評價脊髓和神經根監護的金標準。誘發電位的術中監護，可以早期發出重要的警告信號，從理論上講它總是能先於所有臨床檢查提供的信息。研究表明1.6%患者的神經系統在手術過程中受到損傷，而其中的72%案例可在監護過程中預測。在美國，脊髓監護記錄具有法律效應。
九、導航系統輔助下脊柱外科技術:
計算機輔助脊柱手術導航系統是將脊柱三維定位系統計算機醫學圖像處理以及三維可視化相結合，輔助醫生完成日益複雜的脊柱外科手術和紛繁複雜的內固定操作，其具有創傷小、精度高、輻射少等優點，是脊柱外科中一種方興未艾的新技術手術。計算機輔助脊柱手術導航系統能提供更廣泛的術前手術相關數據，為醫生提供多維的視角，便於選擇一個最佳的入點和進入途徑；也可用於解剖異位、創傷、畸形和惡性腫瘤等平時不易處理的情況；而且能大大降低椎弓根置釘穿孔的危險，並可減少術中放射線的暴露.主要應用在以下幾個方面：（1）置入椎弓根螺釘；（2）C1-C2後路經關節Magerl螺釘；（3）置入齒狀突螺釘；（4）頸椎前路減壓術；（5）脊柱側凸畸形矯形。三維可視化信息和模擬手術可為患者制定出最佳的手術方案；提供實時動態的術中情況反饋，手術操作精準，使內置物向更精確、完美的方向發展；減少了手術的暴露，使手術更精確、安全、微創。
十、展望:
手術是外科治療的主要方式，外科醫生應以最小的組織傷害達到最佳的治療效果為努力目標。椎管內腫瘤的微創手術在顯露及切除腫瘤的同時，減少脊髓的暴露，降低脊髓損傷風險，而且最大程度減少對脊柱骨性結構的破壞，保持術后脊柱的穩定性。因此，微創脊柱外科技術的開展對患者應具有創傷小、痛苦少、恢復快、療效佳、併發症少、費用低等優點。同時開展微創脊柱外科技術要求醫生衝破傳統觀念的束縛，不斷學習新理論，掌握新技術，具有努力創新和自我奉獻的精神。開展微創脊柱外科技術，要符合「醫德仁術」的醫學倫理，得到社會贊成，將負面效應降低到最低水平，帶來良好的醫療市場，取得豐碩的經濟效益和社會效益。
隨著現代生物科學、網路信息科學、納米材料科學、計算機智能科學的深入發展，脊柱外科操作的微創化、無創化的理想必定能實現。微創脊柱外科技術將逐漸取代很多常規手術。