間斷胸悶、胸痛2年，加重20天，這個案例不一般！

1. 患者 男，48歲

主訴：

間斷胸悶、胸痛2年，加重20天

現病史：

2-年前患者無明顯誘因突然出現胸悶、胸痛，持續時間1-2分鐘，可自行緩解，未予重視。20天前患者於餐后突發胸痛，為持續壓榨性疼痛，伴大汗、黑矇、心悸、胸悶等不適，遂就診於當地醫院查：肌鈣蛋白T199.1 ng/L；心臟彩超提示：左室壁節段性運動異常（後壁區為主），二尖瓣中度關閉不全，左室收縮功能稍降低（EF54%）；行冠脈造影等。患者及家屬要求藥物治療，予阿司匹林、波立維、立普妥等好轉后出院。5天前患者自覺胸悶、胸痛癥狀有所加重，為進一步診治入我院。

既往史：

否認高血壓、糖尿病病史。

個人史：

吸煙史30年，20支/日，偶爾飲酒史30年

查體：

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：108/72mmHg。神志清楚，自主體位。頸靜脈正常。心界不大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

生化：空腹血糖 7.67 mmol/L，甘油三酯 2.50 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 1.62 mmol/L。

心肌標誌物：

尿鈉素 596 pg/ml，肌鈣蛋白-T 17.0 ng/L。

心電圖：

竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯 T波倒置，V4~V6導聯T波倒置

冠狀動脈造影：

左冠狀動脈優勢型，左冠狀動脈主幹未見明顯狹窄；前降支近段長病變，最重狹窄約85%，中遠段局限型病變，狹窄約85%；迴旋支粗大，中段長病變，最重90%，累及鈍緣支開口，遠段最重狹窄約90%；右冠狀動脈較細小，管壁不光滑，未見明顯狹窄。於左冠狀動脈-迴旋支及前降支狹窄處行支架置入術。

常規心臟超聲心動圖:

室間隔稍厚，左室收縮功能測值正常，靜息狀態下未見確切節段性左室壁運動異常。

心臟超聲造影：

左室心腔顯影良好，室壁動度未見減低，心肌灌注四腔心切面見遊離壁灌注缺損；心肌灌注兩腔心切面見左室前壁灌注缺損。

總結：

常規超聲心動圖通常通過觀察心室壁的形態結構和活動狀況來判斷心肌缺血性改變，有重要價值，尤其出現室壁矛盾運動、形成室壁瘤后，超聲作用更加明顯。但對於室壁運動和心臟形態改變不明顯的冠心病患者，常規超聲心動圖檢查的診斷價值有限。左心腔超聲造影能清楚勾畫心內膜，提高室壁運動異常判斷的敏感性和準確性，心肌造影超聲心動圖有助於評估心肌的血流灌注情況。聯合心臟超聲造影可提高冠心病診斷的敏感性、特異性和準確性。