輸卵管性不孕的診療策略（二）

輸卵管性不孕是發展中國家女性不孕症的最常見原因，占女性不孕的30%～40%。懷孕不僅需要好的種子和肥沃的土壤，還需要有順暢的灌溉渠道，輸卵管就好像種子的運輸通道，沒有通暢的輸卵管，懷孕是行不通的。輸卵管不孕怎樣治療呢？還是聽聽醫生的建議吧。

輸卵管性不孕的診療策略(二)

輸卵管性不孕有多種治療方式。雖然盆腔炎性疾病是導致輸卵管性不孕的主要原因，但其治療方式不盡相同。當盆腔炎急性發作期，可用範圍覆蓋衣原體及淋球菌的廣譜抗生素作針對性治療。而輸卵管性不孕作為盆腔炎性疾病的一種後遺症，廣譜抗生素治療已無多大意義。絕大多數情況下，會根據患者的個體化情況，推薦治療方案。

1、輸卵管介入治療

經X線的輸卵管介入復通術是在X光機指導下，經陰道、宮頸、子宮、宮角向輸卵管插入輸卵管導管，進行輸卵管選擇性造影，再依據輸卵管的具體堵塞部位，經輸卵管導管插入輸卵管導絲，通過導絲對堵塞的輸卵管進行機械性分離。主要用於輸卵管全程或部分未顯影，特別是輸卵管間質部及峽部粘連阻塞等情況。

該治療方案對於輕微粘連可能有一定的疏通作用，但是無法保持持續的粘連分離，導絲退出后，常常粘連恢復，臨床效果目前沒有循證數據，只是一種保守性的實驗性治療方案。

（圖 輸卵管介入復通術）

2、輸卵管鏡手術

近端輸卵管梗阻占輸卵管性不孕的10%～25%，是臨床治療中的一個棘手問題。由於一般檢查難於全面掌握輸卵管管腔病變情況，不利於針對性治療，特別是對間質部阻塞、多部位病變及再次阻塞治療起來更為棘手。輸卵管鏡可在不損傷輸卵管腔的前提下，利用輸卵管纖維鏡及其配備的伸縮性的圓筒形氣囊導管，對全範圍的輸卵管管腔進行檢查和治療。但是其療效並未證明其有效結果。

（圖 輸卵管鏡）

3、腹腔鏡手術

對於輸卵管傘端或盆腔黏連者，或是懷疑子宮內膜異位症時，最具有價值。在下腹部穿刺3～4個小孔進入盆腹腔，能直觀子宮表面、輸卵管表面和卵巢等盆腔的情況。聯合通液術還能判斷輸卵管病變程度，並做相應的治療，包括腹腔鏡下盆腔粘連松解術、輸卵管通液術、輸卵管造口術、各種部位的輸卵管吻合術、及輸卵管切除術等。

腹腔鏡手術對不孕的有效性研究，結果差異很大。主要取決於患者盆腔和輸卵管的病變程度、醫生的決策和手術技巧、合併其它不孕的因素等。對於輸卵管的手術處理，需要根據患者的卵巢儲備功能、手術對患者的最大受益、其它潛在的不孕因素、患者的認知和理解程度，進行綜合分析和決定。如果判定手術對盆腔器官和卵巢的損傷大於受益，則不首先選擇。

對於輸卵管病變較為嚴重，或伴有積水的患者，即使是首次手術，也應盡量切除積水或病變嚴重的輸卵管，以免日後形成更大的積水，影響妊娠結局，難免再次遭受手術。

（圖 腹腔鏡手術）

4、宮腔鏡手術

宮腔鏡下選擇性輸卵管通液術，也是評估及治療近端輸卵管梗阻的有效方法。適用於HSG提示輸卵管未顯影，推測可能為假性梗阻；或者可疑近端或宮角附近不通；或者HSG或B超提示宮腔形態異常，有充盈缺損時。

（圖 宮腔鏡手術）

5、宮腹腔鏡聯合手術

宮腹聯合可利用宮腔鏡和腹腔鏡各自的優點，同時觀察子宮內（房間內）及盆腔（房間外）外情況，是目前不孕症最常用的聯合手術方式。

6、試管嬰兒

輸卵管可不是自來水管，有時僅僅「通暢」是不夠懷孕的，自然妊娠往往還取決於輸卵管精密的功能。輸卵管手術的治療方法，只能盡量解決輸卵管通暢問題，但受孕的結局不盡可靠。手術后最佳受孕時間是6～12月，如果丈夫精液正常，女方排卵正常，輸卵管整形術后6～12月仍未受孕者，可直接藉助IVF-ET治療。該技術繞開了輸卵管的作用，為不孕夫婦提供了「直升飛機」到達妊娠的目的地。

（圖 試管嬰兒簡易流程）

在治療手段層出不窮的輔助生育大時代，個體化治療方案顯得至關重要。對於輸卵管性不孕女性，治療方案的選擇必須基於對女性年齡、卵巢功能、不孕年限、不孕病史、具體的不孕原因、輸卵管病變程度包括管周情況的全面評估和綜合權衡。

對於輸卵管病變嚴重、不孕年限長、不孕因素複雜者；數次異位妊娠的不孕患者；已經歷過輸卵管整形術后6～12月仍未受孕者、齡超過37周歲、卵巢功能減退的患者，一般更傾向於先行IVF-ET助孕。對於有輸卵管積水或輸卵管損傷嚴重無法修復的患者，推薦輸卵管切除術，改善盆腔及宮腔環境有助於提高IVF-ET助孕的成功率。