中醫內科氣血津液病證~內傷發熱

內傷發熱

內傷發熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調、氣血水濕郁遏或氣血陰陽虧虛為基本病機，以發熱為主要臨床表現的病證。一般起病較緩，病程較長。臨床上多表現為低熱，但有時可以是高熱。

內傷發熱是與外感發熱相對應的一類發熱，可見於多種疾病中，臨床比較多見。中醫對內傷發熱有一套頗具特色的理論認識及治療方葯，且對大多數患者具有較好的療效。

早在《內經》即有關於內傷發熱的記載，其中對陰虛發熱的論述較詳。《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》以小建中湯治療手足煩熱，可謂是後世甘溫除熱治法的先聲。《太平聖惠方·第二十九卷》治療虛勞煩熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方的配伍組成方面，為後世治療陰虛發熱提供了借鑒。《小兒葯證直訣》在《內經》五臟熱病學說的基礎上，提出了五臟熱證的用方，錢氏並將腎氣丸化裁為六味地黃丸，為陰虛內熱的治療提供了一個重要的方劑。李東垣對氣虛發熱的辨證及治療作出了重要的貢獻，以其所擬定的補中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在《內外傷辨惑論》里，對內傷發熱與外感發熱的鑒別作了詳細的論述。朱丹溪對陰虛發熱有較多的論述，強調保養陰精的重要性。《景岳全書·寒熱》對內傷發熱的病因作了比較詳細的論述，張景岳對陽虛發熱的；論述，足以補前人之所未及，其以右歸飲、理中湯、大補元煎、六味回陽飲等作為治療陽虛發熱的主要方劑，值得參考。《症因脈治·內傷發熱》最先明確提出「內傷發熱」這一病證名稱，新擬定的氣虛柴胡湯及血虛柴胡湯，可供治療氣虛發熱及血虛發熱參考。《證治匯補，發熱》將外感發熱以外的發熱分為鬱火發熱、陽郁發熱、骨蒸發熱、內傷發熱(主要指氣虛發；熱)、陽虛發熱、陰虛發熱、血虛發熱、痰證發熱、傷食發熱、瘀血發熱、瘡毒發熱共11種，對發熱的類型進行了詳細的歸納。《醫林改錯》及《血證論》二書對瘀血發熱的辨證及治療作出了重要貢獻。

凡是不因感受外邪所導致的發熱，均屬內傷發熱的範疇。

西醫學所稱的功能性低熱，腫瘤、血液病、結締組織疾病、內分泌疾病，以及部分慢性感染性疾病所引起的發熱，和某些原因不明的發熱，在有內傷發熱的臨床表現時，均可參照本節辨證論治。

[病因病機)·

1．肝經鬱熱情志抑鬱，肝氣不能條達，氣鬱化火而發熱；或因惱怒過度，肝火內盛，以致發熱。其發病機理正如《丹溪心法·火》所概括的：「凡氣有餘便是火」。因此種發熱與情志密發相關，故亦稱「五志之火」。

2．瘀血阻滯由於情志、勞倦、外傷等原因導致瘀血阻滯經絡，氣血運行不暢，壅遏不通，因而引起發熱，此為瘀血發熱的主要病機。此外，瘀血發熱也與血虛失養有關，如《醫門法律·虛勞淪》說：「血痹則新血不生，並素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發熱。」

3．內濕停聚由於飲食失調、憂思氣結等使脾胃受損、運化失職，以致濕邪內生，郁而化熱，進而引起內傷發熱。·

4．中氣不足由於勞倦過度。飲食失調，或久病失於調理，以致中氣不足，陰火內生而引起發熱，亦即現今所稱的氣虛發熱。

5．血虛失養由於久病心肝血虛，或脾虛不能生血，或長期慢性失血，以致血虛失於濡養。血本屬陰，陰血不足，無以斂陽而引起發熱。如《證治匯補·發熱》說：「血虛發熱，一切吐衄便血，產後崩漏，血虛不能配陽，陽亢發熱者，治宜養血。」

6．陰精虧虛由於素體陰虛，或熱病日久，耗傷陰液，或誤用、過用溫燥藥物等，導致陰精虧虛，陰衰則陽盛，水不制火，陽氣偏盛而引起發熱。

7．陽氣虛衰由於寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽，或脾腎陽氣虧虛，以致火不歸原，盛陽外浮而引起發熱。如《證治匯補，發熱》說：「陽虛發熱，有腎虛水冷，火不歸經，遊行於外而發熱。」

上述七種內傷發熱，大體可歸納為虛、實兩類。由肝經鬱熱、瘀血阻滯及內濕停聚所致者屬實，其基本病機為氣、血、水等鬱結壅遏化熱而引起發熱。由中氣不足、血虛失養、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者屬虛，因氣屬陽的範疇，血屬陰的範疇，此類發熱均由陰陽失衡所導致。或為陰血不足，陰不配陽，水不濟火，陽氣亢盛而發熱；或因陽氣虛衰，陰火內生，陽氣外浮而發熱。．

本病病機比較複雜，可由一種也可由多種病因同時引起發熱。如氣鬱血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。久病往往由實轉虛，由輕轉重，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽，分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽虛，而成為虛實兼夾之證的情況較為多見。其他如氣鬱發熱日久，若熱傷陰津，則轉化為氣鬱陰虛之發熱；氣虛發熱日久，病損及陽，陽氣盛衰，則發展為陽虛發熱。

[臨床表現]

內傷發熱一般起病較緩，病程較長，或有反覆發熱的病史。臨床多表現為低熱，但有時也可以是高熱，亦有少數患者自覺發熱或五心煩熱，而體溫並不升高。一般發熱而不惡寒，或雖感怯冷但得衣被則冷感即減輕或消失。發熱持續，或時作時止，或作有定時。發熱的同時多伴有頭暈、神疲、自汗盜汗、脈弱無力等症。因內傷發熱主要由於氣、血、水濕的郁滯壅遏或氣、血、陰、陽的虧損失調所導致，故在發熱的同時，分別伴有氣鬱、血瘀、濕郁或氣虛、血虛、陰虛、陽虛的癥狀。

[診斷]

1．內傷發熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發熱，表現為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等症。

2．一般有氣、血、水濕壅遏或氣血陰陽虧虛的病史，或有反覆發熱的病史。

3．必要時可作有關的實驗室檢查，以進一步協助診斷。

[鑒別診斷1

內傷發熱主要應與外感發熱相鑒別。內傷發熱的診斷要點已如上述，而外感發熱表現的特點是：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發熱的熱度大多較高，發熱的類型隨病種的不同而有所差異。常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等症。外感發熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。

[辨證論治]

辨證要點

1．辨證候之虛實在確診為內傷發熱的前提下，應依據病史、癥狀、脈象等辨明證候的虛實，這對治療原則的確定具有重要意義。由氣鬱、血瘀、濕停所致的內傷發熱屬實；由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內傷發熱屬虛。邪實傷正及因虛致實者，則既有正虛，又有邪實的表現，而成為虛實夾雜的證候。

2．辨病情之輕重病程長久，熱勢亢盛，持續發熱或反覆發作，經治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾病證多，均為病情較重的表現；輕症反之。

治療原則

實火宜清，虛火宜補。並應根據證侯、病機的不同而分別採用有針對性的治法。屬實者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當配伍清熱。屬虛者，則應益氣、養血、滋陰、溫陽，除陰虛發熱可適當配伍清退虛熱的藥物外，其餘均應以補為主。對虛實夾雜者，則宜兼顧之，正如《景岳全書·火證》所說：「實火宜瀉，虛火宜補，固其法也。然虛中有實者，治宜以補為主，而不得不兼乎清；……若實中有虛者，治宜以清為主而酌兼乎補。」切不可——見發熱，便用發散解表及苦寒瀉火之劑。內傷發熱，若發散易於耗氣傷陰，苦寒則易傷敗脾胃以及化燥傷陰，而使病情纏綿或加重。

分證論治

·氣鬱發熱

癥狀：發熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑鬱，脅肋脹滿，煩躁易怒，口乾而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數。

治法：疏肝理氣，解郁瀉熱。

方葯：丹梔逍遙散。

本方疏肝理脾，清肝瀉熱。方中以丹皮、梔子清肝瀉熱，柴胡、薄荷疏肝解熱，當歸、白芍養血柔肝，白朮、茯苓、甘草培補脾土。氣鬱較甚，可加鬱金、香附、青皮理氣解郁；熱象較甚，舌紅口乾便秘者，可去白朮，加龍膽草、黃芩清肝瀉火；婦女若兼月經不調，可加澤蘭、益母草活血調經。

·血瘀發熱

癥狀：午後或夜晚發熱，或自覺身體某些部位發熱，口燥咽下，但不多飲，肢體或軀千有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀。

方葯：血府逐瘀湯。

本方有較好的活血理氣功效，為臨床常用的活血化瘀方劑。方中以當歸、川芎、赤芍藥、地黃養血活血，桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳殼、桔梗理氣行氣，甘草調和諸葯。發熱較甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血；肢體腫痛者，可加丹參、鬱金、延胡索活血散腫定痛。

·濕郁發熱

癥狀：低熱，午後熱甚，胸悶脘痞，全身重著，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或粘滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數。

治法：利濕清熱。?

方葯：三仁湯。

本方具有清利濕熱，宣暢氣機的功效。方中以杏仁宣降肺氣，善開上焦；蔻仁芳化濕濁，和暢中焦；苡仁益脾滲濕，疏導下焦；配以半夏、厚朴理氣燥濕；通草、滑石、竹葉清熱利濕，共奏宣化暢中，利濕清熱之效。

嘔惡加竹茹、藿香、陳皮和胃降逆；胸悶、苔膩加鬱金、佩蘭芳化濕邪；濕熱阻滯少陽樞機，症見寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦嘔逆者，加青蒿、黃芩清解少陽。

·氣虛發熱

癥狀：發熱，熱勢或低或高，常在勞累后發作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易於感冒，食少便溏，舌質淡，苔白薄，脈細弱。

治法：益氣健脾，甘溫除熱。

方葯：補中益氣湯。

本方既能益氣升陷，又是甘溫除熱的代表方劑。方中以黃芪、党參、白朮、甘草益氣健脾；當歸養血活血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡既能升舉清陽，又能透泄熱邪。

自汗較多者，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；時冷時熱，汗出惡風者，加桂枝、芍藥調和營衛；脾虛挾濕，而見胸悶脘痞，舌苔白膩者，加蒼朮、茯苓、厚朴健脾燥濕。

·血虛發熱

癥狀：發熱，熱勢多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質淡，脈細弱。，

治法：益氣養血。

方葯：歸脾湯。

本方補益心脾，益氣生血，為常用的補血方劑，方中以黃芪、党參、茯苓、白朮、甘草益氣健脾，當歸、龍眼肉補血養血；酸棗仁、遠志養心安神；木香健脾理氣，使全方補而不滯。·．

血虛較甚者，加熟地、枸杞子、制首烏補益精血；發熱較甚者，可加銀柴胡、白薇清退虛熱；由慢性失血所致的血虛，若仍有少許出血者，可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮等止血。

·陰虛發熱

癥狀：午後潮熱，或夜間發熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口乾咽燥，舌質紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細數。

治法：滋陰清熱。

方葯；清骨散。

本方具有養陰清熱，退熱除蒸的功效。方中以銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱，鱉甲滋陰潛陽，甘草調和諸葯。盜汗較甚者，可去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；陰虛較甚者，加玄參、生地、制首烏滋養陰精；失眠者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養心安神；兼有氣虛而見頭暈氣短，體倦乏力者，加北沙參、麥冬、五味子益氣養陰。·

，陽虛發熱

癥狀：發熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜卧，腰膝酸軟，納少便溏，面色觥白，舌質淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。

治法：溫補陽氣，引火歸元。

方葯：金匱腎氣丸。

本方為溫補腎陰的常用方劑，雖為溫陽方劑，但方中卻配伍了養陰的方葯，其意義在於陰陽相濟。正如《景岳全書·新方八略》說「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。」方中以附子、肉桂溫補陽氣，山茱萸、地黃補養肝腎，山藥、茯苓補腎健脾，丹皮、澤瀉清泄肝腎以為佐。短氣甚者，加人蔘補益元氣，便溏腹瀉者，加白朮、炮乾薑溫運中焦。

[轉歸預后]

在內傷發熱的病程中，由於病機的發展變化，或治療用藥等影響，內傷發熱的一些證候可以轉化或兼夾出現。對兼夾兩種證候者，應分清主次，適當兼顧。

·內傷發熱的預后，與起病的原因、患者的身體狀況有密切關係。據臨床觀察，大部分內傷發熱，經過適當的治療及護理，均可治癒。少數患者病情纏綿，病程較長，需經一定時間．的治療方能獲得明顯療效。而兼夾多種病證，病情複雜，以及體質極度虧虛的患者，則療效及預后均較差。

[預防與調攝1·

恰當的調攝護理對促進內傷發熱的好轉、治癒具有積極意義。內傷發熱患者應注意休息，發熱體溫高者應卧床。部分長期低熱的患者，在體力許可的情況下，可作適當戶外活動。要保持樂觀情緒，飲食宜進清淡、富於營養而又易於消化之品。由於內傷發熱的患者常衛表不固而有自汗、盜汗，故應注意保暖、避風，防止感受外邪。

[結語]，

由情志不舒、飲食失調、勞倦過度、久病傷正等引起的發熱稱為內傷發熱，臨床多表現為低熱。氣滯、血瘀、濕停，鬱結壅遏化熱，以及氣、血、陰、陽虧虛，陰陽失衡發熱，是內傷發熱的兩類病機。前者屬實，後者屬虛。在治療上，實熱宜瀉，虛熱宜補，並應根據證候的不同而採用解郁瀉熱、活血化瘀、利濕清熱、甘溫除熱、益氣養血、滋陰清熱、引火歸元等治法，對兼夾出現者，當分清主次，適當兼顧。

[文獻摘要1

《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》：「虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。」

《諸病源候論·虛勞熱候》：「虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有餘，故內外生於熱，非邪氣從外來乘也。」。

《醫學入門·發熱》：「內傷勞役發熱，脈虛而弱，倦怠無力，不惡寒，乃胃中真陽下陷，內生虛熱，宜補中益氣湯。」

《景岳全書·寒熱》：「陰虛之熱者，宜壯水以平之；無根之熱者，宜益火以培之。」

《醫學心悟·火字解》：「外火，風寒暑濕燥火及傷熱飲食，賊火也，賊可驅而不可留。內火，七情色慾，勞役耗神，子火也，子可養而不可害」；「養子火有四法：一日達：……所謂木郁則達之，如逍遙散之類是也；-'El滋：……所謂壯水之主，以鎮陽光，如六味湯之類是也；三日溫：……經曰勞者溫之，又曰甘溫能除大熱，如補中益氣之類是也；四曰引：……以辛熱雜於壯水葯中，；導之下行，所謂導龍人海，引火歸元，如八味湯之類是也」。

《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之症目》：「身外涼，心裡熱，故名燈籠病，內有瘀血。認為虛熱，愈補愈瘀；認為實火，愈涼愈凝」。「晚發一陣熱，每晚內熱，兼皮膚熱一時。」

《醫林改錯，氣血合脈說》：「後半日發燒，前半夜更甚，後半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分四段，惟日落前後燒兩時；再輕者，或燒一時。此內燒兼身熱而言。」

[研究進展]

·甘溫除熱法的臨床研究

中國中醫研究院基礎理論研究所統計了近30年各級中醫雜誌報道的162例用甘溫除熱法獲效的發熱病例，其中男78例，女84例，從年齡甲病程、發熱程度及癥狀等方面分析發現，用甘溫除熱法獲效的患者以50歲以下者居多，約佔87％，其中尤以10歲以下的兒童及20-《0歲的中青年為多，50歲以上的中老年病人較少，僅佔10％左右。其中的151例有明確的體溫記載，用甘溫除熱法獲效者以37~(2-38~(2的低熱患者為多，約佔40．4％，38"t2—39~C的中等熱度患者佔29．1％，39℃-40．5~C的高熱患者約佔25．8％，40．5~C以上的超高熱患者極少見，僅佔2．7％。還有個別患者體溫在正常範圍內，僅自覺發熱，用甘溫除熱法亦可獲效。所收集的病例中，有158例明確載有病程，短則幾天，長則可達9年。其中，病程不及1個月者佔34．8％，3個月以內者佔56．3％，1年以內者佔77．2％，病程超過1年者僅佔22．8％。此外，作者還對162例氣虛或氣虛血虧發熱患者所表現的癥狀進行了分析統計，其中出現次數較多的癥狀為：神疲乏力，納差，腹瀉或便溏，自汗，氣短懶言，頭暈，面色蒼白，舌體胖大，舌質淡，苔白，脈細數。歸納起來，甘溫除熱法的應用指征主要是：①病程較長，但一般在數月之內。年齡以10歲以下兒童或20-50歲的中青年患者為多。②熱象：持續低熱，或壯熱不退，飲食失節或勞倦過度時加重。③兼有脾氣虧虛或氣血兩虛的癥狀。④用甘寒養陰、苦寒清熱之劑等，或使用各種抗生素無效[中醫雜誌1993；(3)：184]陳氏認為甘溫可以除虛熱，方用補中益氣湯[中醫雜誌1990；(8)：4L趙氏認為，氣虛發熱絕無大熱可言，其治療以補中益氣湯為基本方，但應根據病情輕重，病及臟腑的多寡及兼夾證等辨證化裁。黃氏認為甘溫除大熱治療真寒假熱證，不論體溫表上是否顯示發熱，必須抓住氣虛或陽虛這一疾病本質。江氏則用甘溫除熱法，治療溫病中變證和壞證，證屬內傷發熱者，常採用甘溫除其熱，佐以介類潛其陽，常選用黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯，佐以參附等治療，多次奏效[中醫雜誌1990；(8)：4]

·陰虛內熱證的實驗研究

上海第一醫學院生化教研室通過知母對鈉泵作用的大鼠體內實驗來探討陰虛內熱證與鈉泵的關係。結果提示，鈉泵消耗能量占整個細胞總能量的40％-60％，在機體熱生成中占重要地位。知母菝葜皂甙元對大鼠N+—K+—ATP酶有明顯抑制效應。肝臟是體內最大的實質性臟器，肝臟細胞內N+—K+—ATP酶的變化會影響整體的熱與寒，似可說明陰虛內熱證其N+—K+—ATP酶活性是增高的。腎與粘膜細胞中此酶的變化，可解釋陰虛內熱時大便乾結、小便短赤的機理[中西醫結合雜誌1983；(4)：235)信

·功能性低熱的臨床研究

功能性低熱多見於青年女性，體溫一般不超過38℃，1天的溫差在0．5~C左右，並有植物神經功能紊亂癥狀。臨床表現與中醫的內傷發熱證有許多類似之處，採用中藥治療常可獲良效。大連中醫研究所用丹梔逍遙散化裁治療功能性低熱45例(排除慢性感染性疾病及風濕、甲亢引起的發熱)，均獲良效[中西醫結合雜誌1982；(2)：87L

·血虛發熱的臨床研究

山東中醫學院對120例再障並有發熱的病人進行分析，發熱計有204例次，其中，屬內傷發熱之血虛發熱者為34例次，表現為午後發熱、頭暈、心悸、身倦、乏力、噁心、納呆、面色不華、爪甲色淡、舌質淡、脈細弱，治以補益氣血、佐清虛熱，方用歸脾湯加青蒿、升麻、石斛、女貞子、阿膠等，有效率達76．42％。再障屬中醫虛勞、血證、內傷發熱等範疇，其內傷發熱為陰陽偏盛偏衰，由血虛、陰虛、氣虛、陽虛、血瘀等引起，其中尤以血虛發熱為多見，採用補益氣血佐清虛熱之法，一般能收到較好效果[中國醫藥學報1988；(5)