泌尿結石之 有問有答（二）

7、問：腎結石患者一般需要做什麼檢查？

腎結石應該注重常規的體格檢查、身體檢查，通過體查可以儘早發現腎結石。當然很多很簡單的檢查就可以發現腎結石，比如B超、尿常規或者簡單的腹部X線平片等等，都是常用於結石檢查的手段，也是日常篩查的手段。

一旦通過這些篩查手段確診有結石了，就要考慮需不需要治療，這時候就要用到一些比較複雜的檢查手段，比如泌尿系統的造影檢查或者是CT檢查等等。這些檢查能夠反映出結石在體內的情況、有沒有併發症等，用來判斷需不需要做手術或者需要做什麼樣的手術。

還有其它檢查，如果患者兩邊都有結石，或者是代謝病引起的痛風等等，還要抽血做一些生化方面的檢查，看看是什麼因素導致的結石。另外，如果結石已經導致患者腎積水，甚至是雙側的腎積水，這時候還要抽血做腎功能測驗，判斷患者是不是已經出現腎功能不全或者更嚴重的損害。具體做哪些檢查需要詢問醫生。

8、問：什麼是腎結石的排石治療？

假如說我們都能夠早期發現腎結石的話，其實大部分結石都可以保守治療，也就是自發排石。很小的結石(腎盂內＜0.5 厘米的結石)，在它沒有癥狀、還沒有造成破壞的時候就發現了，這時候可以通過一些物理方法促進它的排出——多飲水，多運動，大部分小結石可以排出來。喝多少水合適？這個飲水標準是：如果心臟和其它器官沒有問題，每天至少要喝到2 升以上的水，如果能夠喝到3 升也是完全可以的。所有的非手術方法里，飲水沖刷是最有效的排石方法。

另外，有些藥物可以促進結石的排出，但只是能夠促進，並不是說這個藥物能夠直接導致結石排出，或者直接把輸尿管疏通（這些說法是不可信的，甚至是虛假的）。所謂促進作用，主要從兩方面起效，一方面是利尿，最終還是加大排尿量，與多喝水的作用相似；另外一方面，通過改變機體的內環境去排出結石或者溶化結石。例如尿酸結石、谷氨酸結石，都是酸性的結石或者酸性物質沉積，如果把內環境變成鹼性的，結石就容易排出來，這是常規的非手術療法，對於大多數剛剛發現的小結石都是有效的。

9、問：溶石治療適用於絕大多數的腎結石患者嗎？

目前的溶石治療就是把尿液變成鹼性，但是有些結石本身就是鹼性的，比如感染石（由於感染導致的結石，是在鹼性環境中生成的），溶石治療效果就不是很好；還有常見的含鈣的結石，例如草酸鈣結石，這種結石對於酸、鹼都不敏感，溶石治療意義不大。所以溶石治療僅針對一些特殊類型的、發病率不是很高的結石有效果。這就好像把石頭放到藥水里，可能10年也不會溶解，所以不要過多地依賴於藥物。

10、問：現在應用比較廣的，無創治療腎結石的方法——體外衝擊波碎石，這個療法效果怎麼樣，適合哪類患者？

體外衝擊波碎石是80年代初發明出來，並廣泛應用到臨床當中的，它的確是一種十分有效的非手術治療方法。體外衝擊波碎石在早期比如90年代甚至2000年初期，的確在手術不是很完善的時候解決了很多結石患者的痛苦，這是功不可沒的。但是隨著手術技術的發展，現在對體外衝擊波碎石有了重新的認識——並不是所有的結石都能通過這種方法解決，體外衝擊波碎石理論上適合＜1 厘米的小結石。

另外，很多人對於體外衝擊波碎石給患者帶來的損傷沒有一個正確的認識。臨床上經常會看到這種患者，體內的結石不大，1 厘米或者1.5 厘米，但是卻做了3～5次甚至10次體外衝擊波碎石，這對於患者的傷害是很大的！體外衝擊波碎石是把高能量的、爆破性的聲波，彙集到一個焦點上，通過B超瞄準后，震碎結石。這個機器會產生很大的能量，但是這個能量並不能很集中，一般體外衝擊波碎石的焦點範圍是2 厘米左右，作用的面積很大，它既然能把石頭打碎，也就意味著它能夠把附近的軟組織給打傷（體外衝擊波碎石，每次治療能打一千次兩千次，不是打一兩次，就算拿拳頭對著一個部位打一千次，這個地方也是要腫的）。因為損傷在體內看不見，所以老百姓經常認為做一次沒問題，把石頭打碎了挺好的，第一次沒碎就再做一次，這樣反覆做。現在的觀點認為，反覆的體外衝擊波碎石是可以導致腎臟萎縮的。體外衝擊波碎石，在一個位置上最多兩次，假如兩次無效，絕對不要再考慮這種方法了。

11、問：多次體外衝擊波碎石可能造成一些無形的損傷，這個損傷是慢慢積累的嗎？

這種損傷不是無形的，而是有形的，只不過在肚子里，所以根本看不見。在臨床工作中，有過體外衝擊波碎石導致內臟大出血的極端案例。我曾經有一個患者，體外衝擊波碎石之前一切都很好，但碎石之後血色素掉到5g，一個正常的成年人，血色素水平應該在12、13g以上，降到5g意味著體內一半的血全流到腎臟去了，因為他的腎臟被打裂了。雖然這是個很極端的例子，但可以想一想，能夠把體內很硬的小石頭打碎的能量，怎麼可能不損傷周圍的臟器呢？

12、問：還有一些傳統療法，比如說經皮腎鏡還有腹腔鏡取石術，還有傳統的開腹手術取石，這些有創的療法都適合哪些患者？

腎結石的開放手術，應該是80、90年代的手術方式，對患者的傷害很大，應該說已經銷聲匿跡了。在開放手術之後，就開始有了內鏡手術取結石，所謂內鏡手術就是老百姓說的打洞，打一個洞、兩個洞或者三個洞（不同的工具有不同的設計）。而在這之後，又有了新的概念——經皮腎鏡手術，這也是一種打洞的手術，要在我們的體表（腎臟的位置）打一個洞，這個洞要穿過皮膚、皮下組織、肌肉層，然後到達腎臟，這個時候要繼續往下打，一直把腎臟打穿，通過結石所在的位置。這樣，我們就建立了一個從皮膚到結石的通道，再利用超聲或者激光等等將結石擊碎，最後用水衝出來，這是經皮腎鏡手術。

我有幾幅圖大家可以看一下，這幅圖就是醫生在手術中的過程，患者的腰部打一個洞留一根管子，這個洞直接通到腎臟。從這個示意圖可以看到，整個管子從皮膚、體表打到腎臟，繼續通過腎臟進入腎盂，裝石頭的這個位置，看到石頭，把石頭打碎。當然這只是一個簡單的示意圖，實際經皮腎鏡手術遠遠比這個複雜。

現在經皮腎鏡依然是治療腎臟大結石最常用的方法，也是最有效的處理方法。所謂大結石，是指大到什麼程度？一種是結石塞滿整個腎臟，還有一種是長得像鹿角一樣的結石，這種結石有3 ～5 厘米甚至更大，需要一個很有效的工具把它清出來。當然開刀是有效的，但是開刀損傷太大，這時候需要做經皮腎鏡手術。

經皮腎鏡是有效的清石方法，也是對人體有微創的清石方法。因為腎臟是個由血管構成的器官，腎臟發揮功能的區域實際上都是血管，經皮腎鏡要找到結石，肯定要在很密集的血管床上打洞，所以在手術中經常會出血。如果操作得當，只破壞一些小血管是沒有問題的，但是一旦把大血管破壞，問題就會很嚴重，甚至是致命的。因此經皮腎鏡雖然是微創手術，但也是難度比較高的微創手術，不是每個醫生都可以進行的，需要經過專業的培訓。