大劑量化療藥物注意事項
文章來源：微信公眾平台「康愛助手（kangai2015）」
順鉑化療的水化和注意事項
臨床研究已表明，大劑量順鉑（PDD）對多種實體腫瘤有效，常用於治療頭頸部癌、肺癌、食管癌、卵巢癌和宮頸癌等，療程為每 4 周一次，化療的劑量是 80～120 mg/m2。
大劑量順鉑化療在無水、無利尿措施時腎毒性發生率為 100% 。
水化可縮短順鉑血漿濃度半衰期、增加順鉑腎臟清除率。
水化可不改變順鉑血葯濃度及尿液順鉑排泄量，同時降低尿中順鉑濃度，減少與腎小管細胞結合，從而減少順鉑腎臟毒性。
大劑量順鉑化療的水化和利尿
化療前：在用順鉑前及在 24 小時內患者應充分水化，以保證良好的尿排出量、減少腎毒性。水化必須達到 2 小時內靜脈輸入 2 升的 NS 或 GNS。
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在用藥前水化的最後 30 分鐘或水化之後，可通過側臂滴入 375 mL 的 10％ 甘露醇注射液脫水。
化療中：將順鉑加入 1 L 的 0.9％ NS 中，靜滴瓶液應予被蓋以避光。治療前水化之後，即用順鉑輸注 1～2 小時。有研究顯示，輸注時間 6～8 小時可減低胃腸及腎毒性。
化療后：必須在靜滴后 24 小時內保持適量的水化及排尿量。有建議治療後繼續靜脈水化，目標是在 6～12 小時內用 2 L 的 NS 或 GS。
密切監測出入液量，以防輸液過快增加心臟負擔。尿量不足、體重增加提醒水瀦留。
毒副反應
1. 噁心嘔吐
用藥后 1～2 h 發生，可持續一周左右，停葯后 2～3 天消失。用強效止吐劑如 5-羥色胺 3、地塞米松、昂丹司瓊等控制急性嘔吐。
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2. 劑量限制性腎毒性
用藥劑量 90 mg/m2 以上高危，常見於用藥 10～15 天後發生。
表現為血尿，血尿素氮升高、血肌酐升高，肌酐清除率降低，常為可逆性，但反覆、大量治療可致輕中度腎損害。除了充分水化外，尚無有效的方法處理。
3. 神經毒性
與用藥總劑量有關。表現聽神經毒性如耳鳴、耳聾、聽力下降，末梢神經毒性表現為手腳襪套樣感覺減弱或喪失、肌力下降等，通常難以恢復。
4. 骨髓抑制
發生率與劑量相關，劑量 ≤ 100 mg/m2，發生率 10%～20%；
劑量 ≥ 120 md/ m 2，約為 40%，可與聯合化療中其他抗癌藥的骨髓毒性相累加。白細胞 ＜ 3.5 x 10 9/L 或血小板 ＜ 75 x 10 9L 時停用。
甲氨蝶呤化療的注意事項
小劑量 MTX 化療療效較差，甚至無效，易產生耐藥性。
大劑量或超劑量甲氨蝶呤（MTX）化療，血葯濃度顯著增高，可透過血腦屏障，甚至到達血運不佳的實體瘤。
然而，大劑量 MTX 化療在增高細胞毒作用的同時，患者會出現嚴重的骨髓抑制、消化道反應、腎功能障礙等毒副作用。
因此，大劑量 MTX 必須嚴格監測血液濃度和肝腎功能，化療過程需充分水化、鹼化尿液，在正常的細胞遭到致命損害前，及時給與甲醯四氫葉酸（CF）解救。
CF 的解救劑量與化療時間和 MTX 的劑量正相關。CF 多為肌內或靜脈內注射，每 6 h 1 次，共持續 3 天。由於 MTX 的消化道毒性，可能吸收較差，故不建議口服。
大劑量 MTX 化療
6 h 給葯法
MTX 8～12 g/m2 + 500 mL NS，靜滴 6 h，MTX 結束后 6～12 h 開始每 6 h 肌注 CF 15 mg/m2 至 MTX 血葯濃度＜0.1 μmo/L。
24 h 給葯法
MTX 3～5 g/m2，0.5 h 靜脈滴完 1/10 劑量的 MTX + 100 mL NS；接下來的 23.5 h 內靜脈泵均勻滴完剩下的 9/10 劑量的 MTX + 5% GNS 1000 mL。MTX 用藥 ＜24 h。
MTX 結束后 12 h 給予 CF，首次劑量為 50 mg/m 2，以後每次 15 mg/ m 2，6 h1 次，共 7～8 次直至 MTX 血葯濃度＜0.1 μmo/L。
根據 MTX 血葯濃度調整 CF 解救量
注意事項
1. MTX 血液濃度監測
用干管抽血 2 mL，最後一次抽血參考 48 h 血液濃度，若最後一次抽血在下午 2～3 時，患者午餐宜清淡。
MTX 有效血液濃度為 1～10 μmo/L，＜1 μmo/L 無效而有副作用，0.25 μmo/L 即安全，臨床安全濃度是 0.1 μmo/L。
2. 尿常規
化療前排尿，尿常規檢查。保持 PH 在 7～8，若 PH＜7 則臨時口服碳酸氫鈉直至＞7 再行化療。
3. 水化、鹼化
化療前 1 天、當天、后 2 天，共 4 天，持續水化不中斷，補液量 3000 mg/m2，補液速度 125 ml/(m2·h)。
5% 碳酸氫鈉占補液量的 1/10 或每天口服碳酸氫鈉 3～4 g。記錄尿量，尿量少給予呋塞米利尿。
4. 其他
粘膜保護：化療當天起，用 150 mg CF + 500 mL NS 漱口 3 天。
其他藥物使用：使用大劑量 MTX 應少用其他藥物，以免干擾血葯濃度；不宜和並應用非甾體類抗炎葯，有致腎衰的報道。