老年血液系統和風濕性疾病的照護：類風濕關節炎的概念

案例

張女士，６０歲，一名退休教師。２５年前無明顯誘因出現雙手腕、掌指、肘關節疼痛、腫脹，時輕時重。近３年，雙手指出現變形，晨起僵硬。現在，雙手腕、掌指、肘關節腫脹，碰到即疼痛，影響自行飲食起居。

概述

類風濕關節炎（ＲｈｅｕｍａｔｏｉｄＡｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）是一種主要侵及周圍關節，以慢性、對稱性、周圍性多關節炎性病變為主要特徵的全身性自身免疫性疾病。臨床表現為受累關節腫痛、功能受限，當軟骨和骨質出現炎症破壞時，出現關節畸形和功能障礙。病情呈反覆發作且持續。

（一）病因

１感染因子

雖然目前尚未證實導致本病的直接感染因子，但臨床及實驗研究資料均表明，某些細菌、支原體、病毒、原蟲等感染與類風濕關節炎關係密切。

２遺傳因素

本病具有一定遺傳傾向。

３其他因素

與代謝障礙、營養不良、受教育水平低下、緊張性職業及不良心理社會因素有關。

（二）臨床表現

１關節表現

該病主要侵犯四肢周圍小關節，尤其手指關節，如腕、掌指和近端指間關節，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節。典型表現為多關節、對稱性損害，且隨病情進展，受累關節增多。

２晨僵

晨僵是觀察類風濕關節炎活動的重要指標之一，９５％以上的患者出現晨僵，具有持久性，持續時間大於１小時。

３關節痛與壓痛

關節痛與壓痛是該病最早出現的癥狀，呈持續性、對稱性疼痛，伴有壓痛，時輕時重，部分受累關節皮膚出現褐色色素沉著。

４關節腫脹

關節腫脹因關節腔內積液或關節周圍軟組織炎症引起，多呈對稱性，受累關節多呈梭狀指（圖８－４）。

５關節畸形

關節畸形在病情晚期出現，由於軟骨、骨質結構破壞，造成關節纖維性或骨性強直，關節周圍的肌腱、韌帶損害致使關節脫位，如手指的尺側偏斜及典型 「天鵝頸樣」畸形等 （圖８ － ５）； 隨著關節周圍肌肉萎縮、 痙攣， 可加重關節畸形程度。 嚴重者， 關節呈現纖維性或者骨性強直而失去關節功能， 導致生活不能自理。

６功能障礙

功能障礙是指由於關節腫痛、關節結構的破壞引起關節功能障礙。美國風濕病學院根據該病對生活的影響程度，將關節功能障礙分為４級。

Ⅰ級： 關節能自由活動， 能完成平常任務而無妨礙；

Ⅱ級： 關節活動中度受限， １ 個或幾個關節疼痛不適， 但日常生活能夠自理；

Ⅲ級： 關節活動顯著限制， 不能勝任日常工作， 生活自理困難；

Ⅳ級： 大部分或完全失去活動能力， 患者長期卧床或者依賴輪椅， 日常生活不能自理。

７關節外表現

（１） 類風濕結節。類風濕結節是本病較常見的關節外表現，也是類風濕關節炎的特異性皮膚表現，提示病情活動。淺表結節多位於肘關節鷹嘴附近、枕部、足跟腱鞘等部位的皮下，結節質硬、無壓痛，大小不一，成對稱分佈（圖８－６）。

（２）類風濕血管炎。類風濕血管炎主要累及病變組織的動脈，出現在皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經等器官組織，表現為甲床或指端的小血管炎，少數發生局部缺血壞死。

（３）其他。部分患者出現乾燥綜合征，可出現口乾、眼乾和腎小管中毒，部分患者可出現小細胞低色素性貧血。

（三）實驗室及其他檢查

１血液檢查

血液檢查結果顯示有輕至中度貧血，白細胞及分類多正常，血小板計數增多，活動期時紅細胞沉降率增快，Ｃ反應蛋白增高等。

２類風濕因子檢查

類風濕因子（ＲｈｅｕｍａｔｏｉｄＦａｃｔｏｒ，ＲＦ）是一種自身抗體，有ＩｇＭ型、ＩｇＧ型、ＩｇＡ型及ＩｇＥ型。其中７０％的ＲＡ患者血清中有ＩｇＭ型ＲＦ，其滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。

３關節滑液檢查

關節腔內滑液量增加，超過３５ｍＬ。

４關節Ｘ線檢查

主要以手指和腕關節的Ｘ線攝片最有價值，呈現關節周圍軟組織的腫脹陰影，關節端骨質疏鬆（Ⅰ期）； 關節間隙因軟骨破壞而變狹窄 （Ⅱ期）； 關節面呈蟲噬樣破壞性改變 （Ⅲ期）； 晚期可見關節半脫位、 關節破壞后的纖維性或骨性強直 （Ⅳ期）。

５類風濕結節活檢

其典型的病理改變有助於本病的診斷。

（四）診斷原則

目前診斷類風濕關節炎參照１９８７年美國風濕病學會提出的分類標準：

① 晨僵持續至少１ 小時 （≥６ 周）；

② 有３ 個或３ 個以上的關節腫 （≥６ 周）；

③ 腕、 掌指、 近端指間關節腫 （≥６ 周）；

④ 對稱性關節腫 （≥６ 周）；

⑤ 有皮下結節；

⑥ 手 Ｘ 線片改變 （至少有骨質疏鬆和關節間隙狹窄）；

⑦ 類風濕因子陽性 （滴度 ＞ １ ∶ ２０）；

上述７項中有４項者即可診為類風濕關節炎。