癌痛不要忍——鎮痛系列看過來！

提到癌症，尤其是實體瘤，民間往往會有這樣的說法：「這個病是痛死的。」的確，癌痛是一個折磨著千千萬萬癌症病人的問題。有數據顯示，我國每天約有上百萬腫瘤患者遭受癌痛折磨，晚期為甚，其中30%～45%為嚴重疼痛，不少患者痛不欲生。

那麼，是什麼原因，讓那麼多癌症病人還在苦苦忍受癌痛的折磨呢？在臨床中，我遇到的，不外乎以下這些情況：

1.「逃避」與「忍痛」的觀念。有些患者和家屬認為疼痛是癌症病情惡化的徵兆，採取逃避的心理狀態對待疼痛的出現，自我否定疼痛的存在或疼痛強度，使疼痛的評價與實際疼痛強度存在差異，導致止痛藥的使用劑量不足。其實，這個說法並不准確。癌痛嚴重與否，還與癌細胞侵犯的具體位置有關。如果侵犯神經，疼痛經常會比較明顯。如果侵犯其他部位，也可能出現病情加重，疼痛卻不明顯的現象。

2.疼痛劇烈時才用止痛藥。事實上，及時、按時用止痛藥更安全有效，而且所需的劑量也較低。長期得不到止痛的患者，容易出現焦慮、寢食難安，影響生存質量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使其不能耐受原發病的手術和放療、化療。

3.止痛劑能使疼痛部分緩解即可。應用止痛劑的目的是緩解疼痛，改善生活質量。無痛睡眠是止痛的最低要求，理想的止痛效果除達到此目標外，還應爭取達到無痛休息和無痛活動的目標，從真正意義上提高生活質量。

4.認為使用非阿片類葯更安全。對慢性癌痛需要長期用止痛藥的人，使用嗎啡等阿片類葯更安全有效。非阿片類葯的不良反應容易被忽視，如胃腸道癥狀、肝腎毒性、出血風險等。其作用亦有「封頂效應」（即天花板效應：當藥物達到一定劑量時，它的止痛作用就達到了頂點，此時再服用更大劑量的同類藥物，止痛效果也不會增加），對中、重度的癌症疼痛患者，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。

5.進入癌症終末期才用大劑量阿片類止痛藥。阿片類止痛藥的用藥劑量有較大的個體差異，少數患者止痛時需較大劑量。阿片類止痛藥劑量上不封頂，若疼痛加劇，可增加藥物劑量，以提高止痛效果。而對任何重度疼痛患者來說，若是止痛需要，都可以採用大劑量阿片類止痛藥，以達到理想的疼痛緩解效果。

6.最安全有效的止痛藥為杜冷丁。實際情況是，因毒性大、止痛效果差，世界衛生組織已將杜冷丁列為遏止癌症疼痛時不推薦的藥物。

7.阿片類葯不良反應太大，出現不良反應就自己停用。止痛藥物大都有刺激胃腸黏膜、抑制胃腸蠕動、大便乾燥等副作用，但是加用一些胃黏膜保護劑、胃腸動力藥物和通便緩瀉藥，是有可能緩解的。除便秘之外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。服用阿片類藥物出現的嘔吐、鎮靜等情況一般僅出現在用藥的最初幾天，數天後癥狀多自行消失。因此，癌症止痛治療一開始，就應重視輔助用藥的作用。

8.嗎啡易成癮，可能需要終身用藥。正確觀點是：對於癌痛患者來說，這時的關鍵問題已不是能否成癮，而是有效止痛，使他們的生活質量有所提高。而且事實上，由於疼痛，癌症患者在應用嗎啡過程中也不會出現欣快感，目前嗎啡已被列為常規止痛藥物。試驗研究和臨床實踐均證實，癌痛患者口服嗎啡或應用透皮貼劑，極少成癮。一旦使用阿片類葯，如癌痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用。癌痛患者長期使用阿片類止痛藥，可能需要逐漸增加用藥劑量，在疼痛緩解時也可以成功撤葯，這種對藥物「身體依賴」現象應與所謂的「成癮」加以區別。

9.對止痛藥使用理解不夠，認為疼痛了再用藥或者不規律用藥。短效葯要按時服，阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、可待因、強痛定、曲馬多、嗎啡片等都是短效的，一般3～4小時就要服藥一次，長效葯則可以12小時用一次。近年應用緩釋或控釋技術可以使藥物的有效成分慢慢釋放，療效更長久。如第一階梯的芬必得、意施丁，第二階梯的奇曼丁、雙克因，第三階梯的美菲康、美施康定等，這些藥物的作用時間一般可維持12小時左右。

10.用了高階梯止痛藥后，就不能再用低階梯的葯了。正確觀點：每個階梯藥物發揮作用的機理是不同的，高階梯藥物也不能阻斷腫瘤引起疼痛的所有途徑，所以第二、第一階梯或第三、第一階梯的藥物往往需要聯合應用，才能發揮應有的作用。

11.部分醫務人員，缺乏癌症疼痛規範化診療知識，或對疼痛評價不標準，或給藥劑量不足。要加強醫務人員自身的培訓，將準確評估疼痛視為合理有效止痛的前提。對癌症疼痛應強調常規、量化、全面和動態的評估。

12.病人或家屬擔心藥費超出支付能力用不起。止痛藥屬於腫瘤科常規用藥，大多屬於醫保報銷範圍之內，對此不應有過度擔心。此外，國家正在不斷擴大醫療保險的覆蓋範圍，近年內，越來越多的病人都有望得到及時、規範的治療。

13.忽略對心理問題的及時處理。癌症患者大多長期承受癌痛折磨，很多人在精神上都受到打擊，最終伴有或輕或重的抑鬱、焦慮和煩躁等精神癥狀。止痛的同時口服安定、舒樂安定、阿米替林、多塞平、百憂解等，有鎮靜、改善心情的作用，還可以減少止痛藥物的劑量，並能調節病人的精神狀態，改善睡眠和提高生活質量。

14.麻醉藥品管理「過嚴」，或涉麻藥物供應不足。癌症病人晚期往往會轉基層醫院治療，或者按照當地風俗習慣在家接受護理。而我國用於腫瘤患者嗎啡類止痛藥的消耗量遠遠低於發達國家。很多麻醉、阿片類鎮痛藥物需要在醫院才能開具，針劑不能帶出院，口服藥和貼劑出院帶葯有限量，門診開藥需要辦理毒麻卡。患者和家屬對流程了解不夠，或者病人所在地遠離醫院，交通不便，癌痛患者出院后獲得藥品困難。

15.對鎮痛手段的知識了解不足。除了口服或靜脈注射藥物之外，還有神經阻滯、靜脈鎮痛泵及蛛網膜下腔鎮痛泵、消融和放療等局部治療、抑制骨破壞藥物、輔助鎮靜葯等多種鎮痛手段。除了對腫瘤本身的治療之外，要在規範化基礎上強調個體化綜合治療。例如，對惡性腫瘤骨轉移所致的劇烈骨痛，臨床常選擇阿片類止痛藥與非類固醇類抗炎葯聯合用藥。而伴有神經病理性疼痛的骨痛患者，尤其是伴發神經根損傷情況的，在用止痛藥的同時，還應常規聯合應用抗驚厥類或三環類抗抑鬱等輔助藥物，必要時輔以影像如CT或超聲引導下微創介入技術、粒子植入技術和放化療等手段。

對於腫瘤專科醫生來說，我們要時刻提醒自己：抗腫瘤治療不是我們的唯一任務，讓患者在治療過程中盡量舒適是我們的責任，忽略了後者，前者做得再好也不能算是合格。記得我有一位身患晚期膽管細胞癌患者這樣說過：「人的生命不只有長度，還有寬度，趁著有光，不去感嘆生命的無常，去唱響生命的讚歌！」雖然她已經走了，但是她的這句話始終留在我的心中。