從「尿毒症」走向「慢性腎病」(上)

丁香診所:聶順利

眾所周知,腎臟是人體最重要的血液凈化臟器。我們吃進去很多東西經機體代謝而形成了很多化合物。這些化合物相當部分蓄積在血液里。血液流經腎臟時,它們被排泄出去而形成尿液。也有一些物質進入人體后以原型方式被腎臟排泄出去。通常,健康的腎臟有相對強大的排泄能力。但當腎臟功能下降,這些血液里的溶質不能被充分排泄而蓄積體內,最終損害了機體健康;這就是既往常說的尿毒症。

1840年P.A.Piorry和D.I'Heritier提出了尿毒素(uremia)概念,原本的含義就是「尿的毒素留在血液里」(urine in blood)。

腎臟就是一個血管球,血管球把毒素排泄出去

我們對腎臟排泄出去的毒素成分認識是一個逐步的過程。目前已知尿毒症患者身體里有200多種物質比普通人高。但明確有毒性的物質並沒有那麼多。這是因為還需鑒定該物質能否在動物或人體身上引發明顯的癥狀、降低了預期壽命等。但目前往往是對該物質的單體鑒定,但多個物質混合一起在體內引發的相互作用卻難明確。

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尿液形成過程

最先被認識到的是尿素。但當年臨床檢驗時難以直接檢測尿素。為此,考慮氮元素相對容易檢測,於是測定血液里「非白蛋白氮」。根據「非白蛋白的氮」的量來推測「尿素的量」。隨技術進步后即可直接測定「尿素氮」。這是目前醫生常提到的「尿素氮」名稱來源。但實際上隨技術更進一步發展,我們已不再測定尿素里的氮含量,而是直接測定「尿素」。所以規範說法應該是「尿素」,而不是「尿素氮」。

血肌酐也是較早被發現的尿毒素。它是肌肉里的肌酸代謝產物。血肌酐的測定方式也經歷逐步演進的歷程。由於檢驗方法的不同,血肌酐的參考值有較大差異(具體參考《你真的懂腎功能檢測里的血肌酐值嗎?》)

有意思的是,今天的研究證實:尿素和血肌酐的毒性並沒有既往以為的那麼大。比如,一些尿毒症患者行血液透析時,人為往透析液里添加尿素,其結果是尿毒症患者的癥狀並沒有明顯改變。尿毒症患者行血液透析時,強化「尿素排泄」後患者的結局並沒有明顯改變-------結局包括:癥狀、預期壽命等。

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但我們仍習慣上用血尿素、血肌酐來反映腎臟的功能。除上述兩者外,較肯定的導致尿毒症患者癥狀、預期壽命顯著下降的較強尿毒素如下:

  • 1,β2-微球蛋白:血清β2-微球蛋白水平與死亡率相關,透析前水平每增加10mg/L,全因死亡率增加11%。

  • 2,磷:血清磷酸增高與皮膚瘙癢有肯定關係。同時,血清磷酸跟血鈣結合導致血管鈣化、從而導致患者尿毒症患者的預期壽命下降。實際上從動物、到人體,都觀察到「限制磷酸飲食」延緩了腎功能衰退、保護了心血管系統。

  • 3,代謝性酸物質:代謝酸中毒既可以導致急性尿毒症腦、肺病,甚至抑制心臟功能,也可以損害尿毒症患者的長期壽命和生活質量。

  • 4,胍類:胍類物質是精氨酸的一大類結構性代謝產物。動物實驗時,全身和/或腦室給予胍基琥珀酸、γ-胍基丁酸、甲基胍、高精氨酸及肌酸可以誘發抽搐。非對稱二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA)抑制血管收縮、升高血壓、增加血管硬度和減少腦灌注量。

  • 5,聚胺類:最常見的尿毒症初發癥狀是食欲不振、噁心、嘔吐。而導致該癥狀的原因已明確是聚胺類物質蓄積。它也是明確導致神經系統癥狀的毒素。

  • 6,對甲酚和對甲酚硫酸:主要有抑制白細胞功能、降低機體抵抗力、增加感染風險。其次它損傷血管內皮、增加心血管疾病風險。研究證實,它的濃度高低跟尿毒症患者死亡率、預期壽命下降相關。

  • 7,吲哚:在慢性腎病患者群里,吲哚水平可以預測患者死亡風險。生化研究證實,吲哚抑制內皮細胞的增殖與修復,激血管平滑肌細胞的增殖,也對心臟成纖維細胞及心肌細胞有直接促纖維化、促肥厚及促炎症效應。有研究證實口服雙歧桿菌腸溶膠囊改變血液透析患者腸道菌群,從而通過糾正胃腸道菌群降低血清硫酸吲哚酚水平。但尚沒有證據證實能改善患者預期壽命。

  • 8,草酸鹽:遺傳性高尿酸血症是因為基因突變所致。往往會帶來年幼早發的腎結石、腎衰竭等。需要行肝腎聯合移植根治。尿毒症患者的草酸增高是腎臟排尿酸能力下降,而非肝臟的草酸代謝紊亂所致。高草酸會損傷腎臟,也同樣沉積在其他組織器官上,比如引發心臟功能衰退。

  • 9,瘦素:目前很肯定血清瘦素可抑制食慾,增加蛋白質能量消耗。血清瘦素的增高可能是導致尿毒症患者營養缺乏、體力下降等癥狀的重要原因;但目前上述說法的研究證據尚不夠充分。

血液透析示意圖

上述提到的只是尿毒素中的少部分。不過,真實臨床卻很少測定上述所有物質。

一定程度上,尿毒症患者的癥狀、體力、營養狀況比單獨看某些化驗結果更為可靠。因為化驗只能反映其中一部分,而不能反映全部。但患者的癥狀、體力和營養狀況則是「毒素與機體反應」的結果。因此,即便血尿素、肌酐相對不高,但血液透析患者仍自述胃口差、體力差等,那也說明透析不夠充分。

更多的檢測未必比癥狀能更好提示透析患者的預后。除癥狀外,對預后可能有影響的檢測指標是:血色素、血白蛋白、血鈣和血磷酸、β2-微球蛋白。血色素和白蛋白體現營養狀況,而磷酸和β2-微球蛋白則可反映血液透析排毒素的長期效果。

高磷酸食品應避免

高磷酸食品應避免

對於普通人來說,與其討論尿毒症后如何改善生活質量、提高預期壽命,不如討論如何預防進入尿毒症。那就等後續吧……

註解:

1,參考《血液凈化學》(第3版本)

2,圖片摘自網路,感謝原作者。

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