陳紀言：CTO-PCI：推動進步，造福患者

需要冠狀動脈血運重建的患者中，10％－20％可見慢性完全閉塞（CTO）病變。冠脈CTO是否應該經皮介入治療（PCI），一直存在不同的聲音。開通閉塞的冠狀動脈，可能改善缺血心肌的灌注，穩定心電，保護心功能，增加冠狀動脈供血能力的儲備，在其他血管發生閉塞時提供代償。因此，開通閉塞血管可能是有益的。但是CTO－PCI是一類複雜手術，併發症風險高於一般PCI。閉塞血管灌注區域已無存活心肌時，如部分心梗後患者，開通亦無好處。

目前CTO－PCI的臨床證據仍顯不足。2017年ACC會議公布的DICISION－CTO研究，作為第一個比較保守治療和PCI兩種策略的大規模隨機臨床研究，廣受關注。該研究顯示保守治療不劣於PCI。結論成為反對CTO－PCI者的證據，說冠脈CTO不需要PCI，藥物治療就夠了。然而，這項研究提供的「結論」並不可靠，深入分析發現，其結果指向甚至另一個方向：CTO－PCI潛在優於保守治療。

DICISION－CTO研究為非劣效性設計，旨在檢驗冠狀動脈CTO患者接受單純最佳藥物治療（OMT）是否不劣於OMT基礎上進行PCI。該研究原計劃在19個中心（16個在韓國）入選1 284例患者。但是進度緩慢，從2010年至2016年中僅入選843例，被數據和安全監控委員會建議中止。入選跨度6年，約一半患者是近3年內入選而無法完成隨訪，完成3年隨訪的患者僅409例，5年隨訪155例。

主要終點採用意向性分析，但兩研究組之間交叉治療嚴重，保守策略組398例患者中至少77例（19.3％）患者轉而接受PCI。PCI的優勢可能被稀釋。

研究終點的設定存在爭議。主要終點為3年死亡、心肌梗死、中風或再次血管重建，保守策略與PCI策略事件率相似。次要終點分析顯示，PCI組心肌梗死、再次血管重建事件較多，但死亡、中風均少於保守治療組，差異均未達統計學意義。心梗終點中，PCI組圍手術期心肌梗死較多，自發心肌梗死率則相同。這種結果毫無意外。不做手術自然不會有圍手術期心梗；CTO－PCI是複雜手術，操作中常見邊支閉塞、導引導絲內膜下走行、長支架置入、一過性側支循環閉塞、側支循環血流方向的反轉等，這些都可能導致心肌標誌物增高，這種情況對預后影響有多大尚需研究。根據研究方案，如首次CTO－PCI失敗，30天內可再次嘗試，這又增加PCI組再次血管重。相反，死亡終點則顯示PCI組較低（3年4.4％比3.0％，5年7.9％比4.5％）。按照本研究的比例計算，如果初級終點是5年全因死亡率，需要1 696例患者的樣本量，可使差異達到統計學意義。即本研究實際入選病例增加一倍，有可能證實PCI對死亡終點的改善。中風則隨隨訪時間延長顯示PCI的潛在獲益（3年1.3％比1.0％，5年5.0％比1.0％）。如果現有研究趨勢沒有變化，只需要670例患者即可顯示差異有統計學意義，即如果所有患者都能完成隨訪，可能顯示PCI改善中風終點的優勢。總而言之，本研究如果考察的是死亡、中風等「硬」終點，結果會傾向有利於PCI策略，即使樣本量不足，差異已經接近統計學意義。

該研究OMT組和CTO－PCI組生活質量差異無統計學意義，這點與我們的經驗不一致。隨後不久在EURO－PCR會議發布的另一項研究EURO－CTO則顯示CTO－PCI顯著改善患者1年生活質量。該研究擬入選600例患者，2:1隨機接受CTO－PCI或保守的OMT，比較兩種策略對生活質量的影響，以標準化西雅圖心絞痛問卷評估。也是因為入選緩慢，只有396位患者完成研究，CTO－PCI組259名，保守治療137名。即使如此，結果已經顯示PCI組患者心絞痛較少，體力活動受限改善，優於保守治療組。而且保守組7.3％患者交叉接受PCI。該研究血管重建成功率只有86.3％，已顯示CTO－PCI作為一種策略的優勢。

事實上，既往證據已經顯示成功開通CTO對死亡等硬終點的潛在益處。不考慮臨床研究設計的合理性問題，目前可能制約CTO－PCI潛在獲益的是因素主要有：手術指征、成功率、併發症。

存在一定量存活但缺血的心肌的患者才從血管重建中獲益。癥狀和多種影像學檢查都是心肌缺血與否的證據，後者包括PET、CMR等。與所有其他治療手段一樣，指征是干預之前常規考慮的事情。隨著診斷技術的進步和普及，證據的採集會越來越便利。

成功開通閉塞血管，實現血運重建，是實現CTO－PCI潛在益處的另一前提。相反，併發症抵消潛在獲益，必須努力避免。經過多年發展，CTO－PCI在高水平術者的成功率已經超過90％，一套專門的手術器械、專門的操作技術、尤其重要的專門的技術流程（Algorithm）被發展起來，而且還在發展。CTO－PCI已經是一種可重複的，通過學習可以掌握的技術。提高每一位術者的能力，提升行業內CTO－PCI的水平，是發揮這項技術潛在益處的條件。目前網路、社交軟體、會議都可以見到同行對CTO－PCI的熱烈討論。很多人關注這一技術是好事。在此基礎上，還應該有正確的學習和訓練模式，跟隨正確的技術路徑。具體來講，理論學習之外，對這種複雜的手術技術，高水平的老師手把手地教學是高效率的方法。前輩探索積累的經驗，形成的技術流程代表的是效果最佳的路徑，如西方的「雜交」路徑、東方的亞太CTO路徑。後者更詳細一些，而且在不斷深入細化。學習CTO－PCI沒有捷徑，有的話，這就是。

總之，CTO－PCI作為一項複雜手術，過去十餘年來取得了長足進步，然而還有許多工作需要做，包括科學的研究以驗證其價值，指征的把握以保證其價值，高水平的實施以實現其價值。全面推動CTO－PCI的進步，可能造福龐大人群。