生薑瀉心湯的智慧

導讀：本文主要用臨床的成功案例講述生薑瀉心湯臨床上的應用。希望和廣大同仁互相學習！

青橘中醫簽約作者：張成林

患者筆者母親，47歲，身高168厘米，體重76kg,屬於半夏體質，暈動病嚴重。

飯後食物上涌，為胃未消化完全的食物，之前常有，此次發作5天，初始服用香砂養胃丸后開始出現矢氣，但並未恢復到正常水平。癥狀改善不明顯。因當時身在學校，遂不管寒熱虛實投以旋覆代赭湯以噯氣論治，降其胃氣。服后癥狀改善有限，矢氣仍未恢復到正常水平。

當時正在看毛進軍的《經方心得》，講到生薑瀉心湯。遂馬上電話問詢，得知有劍突下按之不舒，腹中雷鳴。傳來的舌象也顯示苔是薄薄的黃膩胎。於是馬上擬方生薑瀉心湯5劑。

葯后顯效，5劑即改善十之七八，續服5劑鞏固療效，今6個月已過未再複發。

之前筆者曾因反酸燒心夜不能寐，僅服香砂養胃丸2次即獲大效。后多次應用香砂養胃丸治療嘔吐、呃逆均取得佳效，所以在四診收集不全時，此類疾病常常予香砂養胃丸試服。至於旋覆代赭湯，完全是拋卻四診只取通降胃氣之功，失了辨證論治之法。

幸而《經方心得》中的那點靈光一現。同時也想起恩師生薑瀉心湯治飯後嘔吐一例，生薑瀉心湯合半夏厚朴湯治不定時嘔吐一例。所以才當機立斷，收集詳細四診處方生薑瀉心湯。

《胡希恕講傷寒雜病論》中說：「臨床所見干噫食臭癥狀，用半夏瀉心湯難以治癒，必加生薑」。而生薑瀉心湯確由半夏瀉心湯加生薑四兩而成。故臨床使用生薑瀉心湯必見半夏瀉心湯的「痞」。

149條「……但滿而不痛者，此為痞，……宜半夏瀉心湯。」除149條謂「痞」為「滿而不痛」外，151條有雲「……按之自濡，但氣痞耳。」，151前條「脈浮而緊，而復下之，緊反入里則作痞」可知此處「濡」並非濡脈，而是描述「痞」。154條「心下痞，按之濡……」，347條「……不結胸，腹濡……」，故此知「痞」應為「滿而不痛，按之濡」，「濡」筆者取脈決濡脈的感覺「細軟」，所以最後痞為「滿而不痛，按之軟」。

所以跟師時常見我師在應用半夏瀉心湯時，只需確認腹診和舌診即可處方，其他問診則寥寥數語。

157條，「傷寒，汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。」 149、「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」一為「痞」，一為「痞硬」，那麼二者有什麼不同呢?

首先二者均是腹診得之，其次患者自身也有痞的感覺。「痞」在醫者手下除了上文所述外，患者往往自覺劍突附近憋悶，或脹，或有隱痛但痛處不明，無明顯的位置。有的醫者認為患者的這種自覺癥狀是氣滯，但筆者以半夏瀉心湯以「痞」論治療效顯著。其次再說「痞硬」，「痞硬」毛進軍認為「只是表示比半夏瀉心湯證的氣機痞塞較重一些」（《經方心得》）。

而我師則說「痞硬」是旋覆代赭湯的主證腹證，且常見於瘦弱患者，少有肥胖患者。但近來有個甘草瀉心湯證患者腹診取了仰卧位，發現患者腹證是「痞硬」。所以有必要之後詳細比較體位對腹診的影響。

在161條「傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。」中也有「痞硬」。我認為此處「痞硬」是仲景提供了一個思路給我們，一個方證比對，精細化方證的一個提示。

157條生薑瀉心湯證有「干噫食臭」，161條旋覆代赭湯證有「噫氣」。「噫氣」是胃裡的氣體從嘴裡出來併發出聲音。「干噫食臭」是食后胃中未消化食物或是其酸腐氣味經食道往上翻湧，或是自覺或是他覺，雖有「干」字，亦常見伴隨反酸。二者有本質的區別，旋覆代赭湯是針對虛證導致的胃氣上逆，生薑瀉心湯針對的病機則是虛實夾雜的水蓄腸間。

除次之外「脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，」此處有對病位的限定，但還應與「心下支飲」的小半夏湯證，「隔間有水」的小半夏加茯苓湯證鑒別。

另外還有姊妹方半夏瀉心湯，甘草瀉心湯。三方筆者一般按照生薑瀉心湯，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯相對應的的上吐、中痞、下利來廣泛應用於脾胃病中。

所以此文雖說是只說了生薑瀉心湯一方，實際上又與旋覆代赭湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯做了相關鑒別。既有橫向上的比較，又有縱向上的對比。

僅生薑瀉心湯一例一方就可延伸出如此內容，並對相關方證做了更加精細的鑒別和比較。與其說是生薑瀉心湯的智慧，倒不如說是《傷寒論》的智慧，是古代經方家的智慧。

所以最後筆者認為方證相應絕對是辯證的尖端，前提是你能正確解讀方證，認識方證。方證相應不但需要對《傷寒論》異常熟悉，還需要將眾多相互關聯的方證以鏈條的形式呈現於自己腦海，既要建立平面上的聯繫，也要樹立立體上的組合。

如此才能輕鬆自然的駕馭各種方證，熟練應用各種經方。