不尋常的焦慮：三氯乙烯神經毒性

背景

這個病例強調了仔細檢查癥狀的重要性，並需要仔細考慮患者的人口特徵。在暴露高峰期，患有慢性溶劑神經毒性的患者經常出現急性發作。對這些患者進行早期診斷和治療可以預防一種潛在的、使人衰弱的、改變生活的慢性疾病。

案例展示

一名24歲的男子，以前身體狀況良好，在狂飲一周的酒之後，他抱怨自己感覺「不穩定」，胸部緊繃，視力模糊，呼吸急促。他還報告了頭痛和臉部右側的間歇性疼痛。頭痛是一種輕微的間歇性頭痛，無紅斑或其他相關特徵。他的臉上有一種不舒服的刺痛感和灼燒感。沒有重大的病史或家族史。

社會經歷表明，除了一周前的狂歡之外，沒有定期或過量飲酒史。該患者否認有任何非法藥物使用，並且藥物篩查也支持這一點。患者的身體機能很好，在他的海軍課程中名列前茅，然後當了一名海軍工程師。體格檢查顯示有雙側靜息震顫，但沒有其他明顯異常。精神狀態檢查顯示，他表現出客觀上的焦慮和不安。沒有思想或知覺紊亂，患者有正常的認知，對時間、地點和人的定位正常。

檢查評估

進行了全面的檢查，以排除任何導致這些癥狀的原因，包括：

• 血液檢查：全血細胞計數、凝血功能,尿素和電解質,鈣、鎂、鐵、銅、B12、葉酸,甲狀腺功能,全自動免疫篩查,血紅蛋白病篩查,以及傳染病篩查包括艾滋病毒、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒-NAD；

• 身體檢查-NAD

• CT和MRI成像-NAD

• 心電圖(ECG) -NAD

• 腦電圖(EEG) -NAD

• 藥物和毒理學篩查-NAD。

鑒別診斷：

• 震顫性譫妄

• 焦慮性格的恐慌症

• 可能的癲癇發作。

結果和隨訪

患者最初被診斷為譫妄。接受了短程的利眠寧治療，癥狀消失兩周后出院。然而，在接下來的幾個月里，焦慮癥狀又複發，並越來越頻繁，癥狀持久頑固。

根據當時國家健康與保健委員會的指導原則，對焦慮癥狀進行治療；然而，選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑(SSRI)似乎使癥狀惡化。經過精神科醫生的仔細評估后，決定使用氯米帕明和地西泮進行治療，並將他轉介給臨床毒理學家和臨床神經精神病學家。

臨床毒理學家和神經精神病學家進行了全面的心理測量評估和毒性暴露史，以及血液測試和徹底的藥物篩選。結論是，這些癥狀可以通過暴露於三氯乙烯(TCE)來解釋，這是一種用於船舶和飛機清潔和除油的溶劑。

患者暴露於TCE已經5年，海軍完全承擔了其病情的全部責任。在官方聲明中提到，我們(海軍工程人員)幾乎每天都使用三氯乙烯清潔和除油。我們把它從一個罐子噴到一塊布上，每一個使用它的人似乎都從煙霧中得到了超高暴露，同時沒有任何警告，也沒有任何可用的防護設備。

診斷被證實為繼發於溶劑神經毒性(長期TCE暴露)的器質性焦慮。不幸的是，儘管患者進行了積極的醫療和心理治療，但目前的癥狀仍然持續了20年。患者還出現了慢性難治性焦慮和抑鬱，繼發於溶劑性神經毒性。這些癥狀只能通過地西伴和其他鎮靜藥物才能緩解癥狀。目前,患者服用地西泮10mg,每天4次；丁螺環酮5mg，每天三次；米氮平30mg每晚一次；普瑞巴林100mg,一天三次；並已開始用酒精自行療傷，每天兩到三瓶酒。

討論

TCE暴露的多系統效應在文獻中有很好的記載；在該病例中，神經系統癥狀已得到確認，包括出現震顫癥狀。其他神經癥狀包括三叉神經刺激，這可以解釋患者的面部疼痛。患者和他的同事描述了在TCE暴露時視力模糊，而心理測試顯示視覺處理功能出現了嚴重的下降。文獻顯示TCE會導致視覺運動協調受損，並抑制視覺刺激。

最近的研究發現，在具有明顯的溶劑暴露史的患者中，其額顳葉區域功能腦代謝發生改變，這可以解釋這種情況下的情緒變化。對溶劑神經毒性的研究表明，有16%的患者在暴露高峰期尋求治療；那些暴露時間最長或接觸時間最長的人，其精神癥狀的比例也最高。

在急性期，有效的管理包括減少暴露后的峰值吸收——嘔吐，使用活性炭，排尿減輕身體負擔，以及干擾毒性作用的作用機制。總而言之，這個案例說明了深入細緻的篩查患者疾病史，包括職業和社會經歷的重要性。有必要考慮一些神經精神癥狀的有機原因，儘早治療和去除危險因子，以避免對患者的健康產生長期的影響。

擴展

三氯乙烯，一種優良的溶劑，用作金屬表面處理劑，電鍍、上漆前的清潔劑，金屬脫脂劑和脂肪、油、石蠟的萃取劑。用於有機合成、農藥的生產。三氯乙烯用於生產四氯乙烯可作為驅腸蟲葯；用於生產六氯乙烷，作為獸用驅蟲葯，來用防治反芻獸類肝蛭病及胃蛭病、睾吸蟲病和線蟲病。三氯乙烯曾用作鎮痛葯和金屬脫脂劑，可用作萃取劑、殺菌劑和製冷劑，以及衣服乾洗劑。

參考文獻

Yeung J A. Unusualcase of anxiety: trichloro ethyleneneurotoxicity[J]. BMJ case reports, 2017,2017: bcr-2017-223074.