急性顱內感染的手術治療
Atlas of Emergency Neurosurgery
在神經外科手術操作或顱腦創傷以後，感染可能通過血型播散從而向相鄰結構蔓延並形成佔位效應。相同的結構基礎組成了顱內各種不同的區域——硬膜外、硬膜下、腦實質、和腦室——同時也限制了感染通過這些天然屏障向外擴散。針對感染性病變，治療方案通常是藥物與手術相結合。
硬膜外膿腫
硬膜外膿腫位於顱骨內板和硬腦膜之間，常為副鼻竇炎、眼眶蜂窩織炎、乳突炎、慢性中耳炎的併發症。也可能發生在外傷性顱骨骨折或開顱術后。極少情況下，硬膜外膿腫可繼發於胎兒頭皮監測或應用顱骨固定器后1。該病的臨床表現較為隱匿。通常的癥狀為頭痛，其他伴隨癥狀相對少見，除非出現佔位效應或感染播散到硬膜下腔。發生眶周水腫常合併骨髓炎或眼眶蜂窩織炎。（Pott』s puffy tumor波特氏頭皮腫塊，是一歷史術語，指臨床上發現由於存在帽狀腱膜下積液導致的前額部軟組織腫脹2。）岩尖部相鄰的感染性病灶可表現為Gradenigo綜合征。一般以鏈球菌（米勒鏈球菌群）為主，儘管外傷后和開顱術后葡萄球菌相關感染更多見3。
硬膜下積膿
硬膜下積膿是指發生在硬腦膜和蛛網膜之間潛在腔隙的感染，通過無瓣膜的導靜脈（與血栓性靜脈炎相關）感染擴散，或通過顱骨骨髓炎伴硬膜外膿腫蔓延而來。其他誘因包括顱腦創傷、原有硬膜下血腫的感染、或之前進行過神經外科手術。小部分為轉移而來（常為肺源性）。高達10%的細菌性腦膜炎嬰幼兒病人會發生硬膜下積膿，可能是之前的無菌性硬膜下積液感染所致4。病人大多數情況下病人會有發熱。頭痛和嘔吐是早期典型癥狀。可伴有意識障礙、驚厥和局灶性神經功能缺失（偏癱最常見）。癥狀出現后，神經功能可迅速減退。另一方面，術后硬膜下積膿可能表現為遲髮型——可在原手術后8周出現3。由於預先抗菌治療，很少能看到暴發以及轉移擴散到硬膜下腔或硬膜下血腫感染的情況。分離出來的細菌與硬膜外膿腫相似。常為多重感染。硬膜下積膿病例中菌培養陰性率較高（27-29%）5；這可能是由於許多厭氧菌培養條件要求較高。
腦膿腫
腦膿腫是指腦組織內局灶性、包裹性的感染，可能為單發或多發。單發膿腫的出現，通常為副鼻竇、乳突或中耳感染的直接蔓延；孤立病灶也可能繼發於穿通傷。多發病灶更常見於起於心、肺、牙周、腹部或皮膚感染的血源性傳播。不足50%的病人會出現典型的頭痛、發熱、局灶性神經功能缺失三聯征6。事實上，病人也可能只有頭痛或噁心。出現發熱時，通常為低熱；體溫超過101.5°F（38.6°C）應警惕全身感染可能。局灶性神經癥狀反映了病變的位置。常見偏癱7。新發腦膜刺激征並突然神經功能惡化，表明膿腫可能已破入腦室系統。出現這種情況的病人死亡率很高8。分離出的病原體主要是細菌，一般為多重性，反映了病灶來源。高達70%的病例分離出了鏈球菌。20-40％的病例存在類桿菌屬和普氏菌屬，常常在混合培養基中出現。10-15%腦膿腫存在金黃色葡萄球菌——常見於創傷后和患有感染性心內膜炎——多為單一致病菌。高達22-33%的病例中存在腸道革蘭氏陰性桿菌，常與耳部疾病、菌血症或既往神經外科操作有關9。對於免疫功能低下病人，診斷必須考慮更多一些。嗜中性粒細胞缺乏時常可分離出革蘭氏陰性菌和真菌，而T細胞缺乏時常遇到李斯特菌、諾卡氏菌、隱球菌和弓形蟲。
手術適應證
手術指證取決於膿腫的大小、解剖位置、是否容易到達、以及已明確的或可疑的病原體。在所有情況下，手術同時必須應用合適的靜脈內（必要時，鞘內）抗菌藥物治療。
硬膜外膿腫
大多數硬膜外膿腫病例需行開顱清創術。由於膿性物質的韌性，鑽孔引流一般無效；而在一些病灶非常小的情況下，可以嘗試鑽孔引流。有可能需要請耳鼻喉科參與，同時清創受累的鼻竇。
硬膜下積膿
絕大多數硬膜下積膿病例需行開顱清創術。對於大腦鐮旁積膿、感染性休克危重病人和積膿繼發腦膜炎的兒童，可考慮局限性鑽孔引流10。對於這些病例，可能需要重複多次引流和/或改為開顱手術。
腦膿腫
決定腦膿腫需行神經外科手術的適應症和手術範圍有幾個因素，主要包括囊壁的成熟度、大小和位置。Britt和Enzmann界定了膿腫囊壁成熟的幾個階段11。單純的皮質炎症——或腦炎——不是外科性疾病。膿腫腔與周圍腦實質的分界開始於感染髮生后10天左右。但是，此時膿腫壁薄而不連續。在囊壁形成早期，膿腫可能適合穿刺引流——不需要試圖切除囊壁。這一方案也可能適用於不易接近的部位的更成熟的病變。隨著膠原蛋白進一步的沉積，囊壁更加成熟，最後，囊與轉移病灶的壁更加一致。在病變成熟且易於接近的情況下，可以考慮引流，切除囊壁。一般大約2周后可行。
病變的大小也會影響治療策略。有人推薦一定大小（1.7cm或更小）的膿腫可以只用藥物治療，而大於2.5cm的病灶不手術的話極少治癒。
對於多灶性病變、病灶位於腦功能區、伴發腦膜炎、併發腦積水而分流部位有感染風險、或存在侵入性操作的內科禁忌症的病例，可以考慮只用藥物治療
對於明確為菌血症和菌培養陽性的病人，假如所選的藥物具有良好的中樞神經系統透過性，可以考慮試驗性全身抗菌治療。如果診斷不明確和/或免疫受損的宿主懷疑多重感染，應考慮早期活檢以選擇合適的藥物來治療。
術前注意事項·影像學檢查
頭顱CT平掃+增強可提供病變位置、相關水腫/佔位效應程度，和骨質受累情況等基本信息。腦炎表現為非特異性低密度區。較為成熟的膿腫表現為病灶周圍水腫相關的環形強化。如果懷疑病灶與鼻竇相延續，需行鼻竇CT（冠狀和矢狀重建）。
腦MR平掃+增強可提供更多信息，有助於診斷和治療。MRI可以界定膿腫或腦炎的階段。對於硬膜外或硬膜下積膿的病例，如果靜脈竇血栓形成，磁共振靜脈血管成像（MRV）可以確定其範圍。磁共振彌散成像可用於診斷硬膜下積膿，其通常表現為彌散受限的高信號。
磁共振波譜或正電子發射計算機斷層掃描有助於區別感染病灶和腫瘤。
腰椎穿刺一般沒必要進行，佔位性病灶較大時更為禁忌症。由於與蛛網膜下腔的分離，硬膜外膿腫病例中的腦脊液應該是無菌的（可能會有非特異性炎性改變）。
應進行血培養（最好在啟動抗感染治療之前）。
在有菌血症的情況下，行超聲心動圖檢查排除感染性心內膜炎，因為後者是顱內感染的病因。
應該進行HIV檢測，因為在免疫功能低下的人群中，感染性病理學譜（和治療方案）可能是不同的。
應行胸部X線檢查。如果懷疑肺結核，應該進行純化的蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗。
全景X線牙片可以明確顱內感染的牙源性病因。
術前影像（圖20.1a-f）
圖20.1a-f軸位CT（a）軟組織窗和（b）骨窗，及（c）矢狀位MRI釓增強T1像顯示波特氏頭皮腫塊。注意顱外軟組織通過額竇與硬膜外腔交通。（d）軸位MRI增強T1像顯示右側額部硬膜下積膿。（e）此處，彌散加權成像表現為高信號，表示彌散受限。（f）軸位MRI增強T1像顯示腦膿腫，其內小腔形成，周圍強化，延伸至局部腦膜。
藥物治療
在有臨床表現時就應該行經驗性廣譜抗菌治療。應該考慮可能的病原體來源。筆者一般選擇萬古黴素、頭孢曲松（頭孢吡肟，如果懷疑院內感染）及甲硝唑方案，根據具體病例特殊的臨床情況，可能修改這一方案和/或增加抗真菌或抗結核藥物。
一旦明確病原菌，就應行針對性的抗菌治療。
對於個別伴隨血管源性水腫的病例，可以考慮使用糖皮質激素治療。激素對腦膜炎有一定的益處15，但對膿腫沒有明確的療效。
癲癇在顱內感染病例中很常見。一旦有癥狀就應預防性使用抗癲癇藥物。
術區準備
在計劃手術的區域用電動推刀剃髮（不是刮頭）。
頭皮先用酒精準備，隨後用標準碘伏或洗必泰擦洗。
切口用1%利多卡因和1:100,000的腎上腺素浸潤。
手術步驟
體位（圖20.2a、b）
a
A. Unilateral frontal單側額部
B.Bilateralfrontal,parafalcine,and anterior skull base雙側額部、大腦鐮旁、前顱底
C. Middle fossa中顱窩
D. Posterior fossa后顱窩
b
Incision切口
Hairline髮際線
Pterional翼點
Extension for rocking chair改良搖椅位
操作步驟
（a）病人的體位取決於最終的手術目標。大多數情況下應用仰卧位結合不同程度的轉動頭部。后顱窩病變採用俯卧位更易接近。頭部應用三釘頭架固定。所有受壓部位都應該墊枕。
（b）根據手術目標設計切口。（A）對於涉及額葉、前顱底、和/或大腦鐮前部的病變，取雙側冠狀切口。（B）對於顳葉的病變，取翼點或搖椅狀切口。（C）對於后顱窩、岩部相關病變，取旁正中或拐棍狀切口。為簡單起見，之後的步驟假設用雙側冠狀入路來講解。
要點
額竇中的感染常常擴散到額葉。乳突相關感染常常蔓延到鄰近的顳窩或后顱窩。
切口（圖20.3a，b）
雙側冠狀切口
髮際線
操作步驟
（a）設計切口，髮際線內從一側耳屏到對側耳屏。
（b）用10號刀片切開頭皮。切口在中間深入到骨膜水平，兩邊到顳肌筋膜。頭皮邊緣使用頭皮夾止血。向前翻起頭皮瓣，直到可觸及雙側眶緣和顴弓根。
骨膜瓣成形（圖20.4）
骨膜移植
操作步驟
用15號刀片在兩側平行於顳上線的上方及冠狀縫切開顱骨外膜。用骨膜剝離子剝離顱骨外膜到眶上緣。將此帶血管蒂瓣用生理鹽水浸潤的海綿包裹，並用4-0尼龍線低張縫合固定。
分離顳肌、鑽孔（圖20.5）
骨膜移植
顳肌條
顳肌瓣
操作步驟
額葉和額竇手術一般沒有必要分離顳肌和筋膜。筆者在平行於顳上線正下方做一筋膜和肌肉條，用於在關鍵孔處和其最後方冠狀縫水平鑽孔。
骨瓣的位置根據目標病變位置而定。額部矩形骨瓣用於處理額葉和單側額竇的病變。如果病變位於大腦鐮兩側，需要在對側額部開一對稱骨瓣，中線矢狀竇處留一骨橋。
對於額部單側骨瓣，可以使用高速顱鑽在三個位置鑽孔：（1）關鍵孔處，（2）冠狀縫水平，顳上線正下方，（3）冠狀縫正前方，中線外側。骨緣用骨蠟止血。用3號Penfield剝離每個骨孔之間附著在顱蓋內表面的硬腦膜。
要點
如果有必要進入顳窩，可以從袖口中點到顴骨根部垂直切開（T形）。兩瓣分別向前、向後牽拉。
如果硬膜外有少量膿液，可以考慮在兩個部位鑽孔，骨孔之間用抗生素溶液沖洗硬膜外腔。
遊離骨瓣（圖20.6）
操作步驟
用銑刀形成類矩形骨瓣。用骨膜剝離子或3號 Penfield從下面的硬腦膜上剝離骨瓣。生理鹽水沖洗硬腦膜表面。雙極電凝止血。用凝血酶浸泡的纖維止血材料和/或明膠海綿控制中線靜脈竇的出血。可以進行硬腦膜懸吊促進止血。如果有硬膜外膿腫，繼續下一步。如果沒有，進入「打開硬腦膜，處理硬膜下積膿」
處理硬膜外膿腫（圖20.7）
硬腦膜
硬膜外膿腫
操作步驟
如果存在硬膜外膿腫，一抬起骨瓣就會看到（如果骨孔位置沒有）。可以通過骨質的嚴重侵蝕觀察到與相鄰鼻竇和/或眼眶的直接溝通。用吸引裝置採集膿液。通常，硬腦膜表面會有易碎的炎性血管增生。用2號Penfield或Oberhill骨膜剝離子從硬腦膜上（輕輕）刮除這層。硬膜外可以留置引流管，經後面的骨孔到頭皮切口後方另孔引出。用3-0尼龍線固定引流管。如果沒有更深層次的可疑感染，進行「硬腦膜閉合與額竇重建」
要點
樣本應該行標準革蘭氏染色、需氧、厭氧、抗酸桿菌和真菌培養。如果可行，採集組織和/或膿液培養，因為診斷陽性率會高於單獨採用拭子。
一定要謹慎，避免穿透完整的硬腦膜。最好用雙極電凝控制出血。使用大量抗生素溶液沖洗硬膜外腔。
應檢查硬腦膜但不要打開，除非高度懷疑感染涉及硬膜下結構。有意或無意中打開硬腦膜會留下深部感染的禍根。
打開硬腦膜（圖20.8）
操作步驟
根據骨窗位置打開硬腦膜。額部開顱時，使用15號刀片呈開門狀打開硬腦膜，翻向中線矢狀竇。如果是雙側額部開顱，則對稱打開硬腦膜。
處理硬膜下積膿（圖20.9）
硬腦膜瓣
硬腦膜切緣
硬膜下積膿
操作步驟
如果存在硬膜下積膿，翻開硬腦膜瓣即可看到。再次使用負壓吸引器採集膿液。輕輕牽拉額極可進入額底。輕輕按壓/牽拉額上回可進入大腦鐮。直視下各個方向探查硬膜下腔，並使用抗生素溶液沖洗，清除所有殘留的膿性物。軟腦膜上可能有炎性血管增生。如果更深層沒有可疑的感染，進行「硬腦膜閉合與額竇重建」
要點
清除硬膜下積膿時，必須防止腦腫脹的發生。如果懷疑存在硬膜下積膿，應該設計一較大的骨瓣。同時，硬腦膜可以從中心放射狀打開。如果大腦鐮旁積膿，Nathoo主張開顱之前行矢狀竇旁去骨瓣引流，有助於預防急性、嚴重腦腫脹
不要干擾滲出膜，因為試圖清創可能會導致皮質損傷和/或出血。
腦膿腫的處理——開放性開顱術（圖20.10）
打開腦溝
硬腦膜瓣
膿腫
操作步驟
打開覆蓋膿腫的腦溝，接近腦實質內膿腫；膿腫腔通常位於腦溝底部。超聲或影像引導下使用鈍頭腦穿針刺入膿腫腔直接引流。鈍頭針更換為腦室外引流管，持續引流和/或緩慢滴注抗菌藥物。將囊壁從周圍白質中分離出來。沿囊壁界面環形分離，直到病灶完全挖出。該部位用抗生素溶液沖洗，雙極電凝和止血劑止血。
要點
開放入路適用於易接近的、位於非功能區的囊壁成熟的病灶。繼發於真菌感染和/或異物的膿腫藥物難以治癒。
如果沿著皮質表面看不到膿腫，可以通過超聲或影像引導來確定最佳路徑。
周圍組織發脆易出血。
特別注意腦室周病灶囊壁可能較薄。考慮到試圖切除時有向腦室內破裂的風險，應該只予以吸引。
硬腦膜閉合與額竇重建（圖20.11）
骨膜移植
纖維蛋白膠
操作步驟
如果可行，使用4-0尼龍線一期間斷縫合。如果需要移植，感染情況下，優先選擇自體材料。最好選擇顱骨外膜、顳肌筋膜、或闊筋膜（後者需要術前預先準備大腿外側）。
如果感染從額竇蔓延至硬膜外和/或硬膜下腔，有必要在關顱之前將額竇骨化。從眼眶頂部和額竇後壁分離硬腦膜（如果沒有被膿腫侵蝕）。在其後的平坦處鑽孔，與前顱底平。
剝離鼻竇內粘膜，金剛鑽依次打磨竇內表面。然後填塞竇腔。閉塞鼻額管。將之前獲得的帶血管蒂的顱骨膜瓣向下反折覆蓋竇口，並用4-0尼龍線多點縫合固定到自身硬腦膜上。縫線處使用纖維蛋白膠封閉。
要點
惡性腦水腫存在的情況下，不能一期縫合硬腦膜。可以將自體移植物在邊緣減張固定以適應腫脹。特殊情況下，可以在硬腦膜缺損處使用大塊硬腦膜替代材料進行修補。
筆者使用塗有桿菌肽粉末的乾燥明膠海綿塊來填塞額竇。或者，也可以使用脂肪組織（來自周圍）或肌肉（顳肌）。
關於額竇重建技巧的進一步探討詳見第27章。
腦膿腫的處理——立體定向術（圖20.12a-c）
操作步驟
（a）使用框架或無框架立體定向術，設計一小的頭皮切口，沿著確定的路徑進入膿腫腔。在入口處鑽一孔。用雙極電凝硬腦膜，11號刀片十字形切開。再次電凝硬腦膜邊緣。電凝下面的蛛網膜-軟腦膜，並銳性切開。
（b）一例右額部深處的腦膿腫無框架立體定向穿刺吸引術。
（c）沿著預定的影像導引路徑，使用腦室外引流管或鈍頭腦穿針進入膿腫腔。通過重力引流和輕微抽吸收集膿液。可以經引流管緩慢沖洗，注意觀察進入的液體會通過重力引流出來。導管留在原位，遠離頭皮切口處另孔引出。3-0尼龍線固定引流管。抗生素溶液沖洗骨孔。分兩層縫合頭皮（見關顱）。
要點
立體定向術適用於抽吸不成熟的病灶、深部病灶和毗鄰腦功能區的病灶。
如果無法使用影像引導，可以稍微擴大骨窗使用超聲引導。
多發病灶或膿腫內形成多個腔，需要多個入口進行抽吸。
沒有打開蛛網膜-軟腦膜而直接穿刺增厚的軟腦膜，由於皮質被推離了顱骨，可能導致硬膜下出血。
「最佳」路徑指到達病灶的距離最短，並避開腦功能區和重要結構。
關顱
如果有影像學和/或明確證據支持骨髓炎，骨瓣不可複位。
同樣，如果存在惡性腦水腫，骨瓣不可複位。
在其他情況下，可使用金屬板和螺釘複位骨瓣。
使用抗生素溶液沖洗切口。
雙極電凝和止血劑聯合止血。骨窗周圍4-0尼龍線懸吊硬腦膜。
帽狀腱膜下留置7號Jackson-Pratt引流管，於切口後方開孔引出。使用3-0尼龍線固定引流管。
顳肌對位整齊，0號可吸收線間斷縫合。
鬆開牽拉的頭皮瓣。去除皮緣的頭皮夾，必要處使用雙極電凝止血。
帽狀腱膜層和皮下組織對位整齊，0號可吸收線反向縫合。
3-0尼龍線連續縫合或皮釘閉合頭皮最外層。
術后管理·監測
病人手術后應該入住重症監護病房進行監護。
對於不能進行連續神經系統檢查的病人，適合行侵入性神經系統監護（腦實質內或腦室內）。
如果有硬膜外和/或硬膜下引流，應監測引流量。當引流量較少和/或連續影像學檢查證明達到目標時，應考慮拔除引流管。
藥物治療
在培養結果出來前，應該經驗性持續使用廣譜抗生素，然後根據檢測出的病原菌結果縮窄抗菌譜治療。一般來說，規定靜脈抗微生物治療療程為4-6周。一些人主張腦膿腫療程可以為6-8周16。特定的病原菌（如結核桿菌）可能需要長期治療。
臨床檢查和連續影像學檢查提示腦水腫/佔位效應的解除，激素治療應相應迅速減量。
如果存在癲癇發作，應持續預防性使用抗癲癇藥物（AED）。否則，術后AED逐步減量。
有顱內壓升高證據的病人可能需要額外的藥物治療。
影像學檢查
術后早期CT成像用於評估清創術的療效以及排除出血、局部缺血和腦積水。術后病程中，根據神經系統狀態隨時行影像學複查。
MRI可用於長期隨訪，即使在正確的抗菌治療和臨床癥狀改善後幾個月後MRI也會有強化。MRI在急性期可提供更詳細的病理結構特徵，並用於連續跟蹤治療效果（注意影像學改變常常滯後於臨床改善）。
術后成像（圖20.13a，b）。術后立即行CT掃描用於間斷評估佔位效應、水腫形式和腦室大小，以及排除出血。
圖20.13a，b（a）圖20.1a-c中的病人局部開顱硬膜外膿腫清除術后非增強CT掃描如圖所示。（b）釓劑增強軸位T1像顯示了圖20.1f中的病人腦膿腫已消失和相關腦膜強化。
進一步治療
硬膜外、硬膜下和腦內膿腫都可能會複發。病人可能需要多次手術清創。
在膿腫破入腦室的情況下，應該留置腦室外引流，用於持續引流腦脊液以及鞘內注射抗生素治療。
特殊注意事項
如果感染起源於鼻竇或乳突，可以同時請耳鼻喉科治療感染。耳鼻喉科應該參與這類病例的術前規劃。
規範的感染性疾病會診，以指導抗感染治療。
化膿性顱內血栓性靜脈炎是中樞神經系統感染的一種嚴重併發症。化膿性血栓性靜脈炎可能出現在靜脈或靜脈竇內，或繼發於鼻旁竇、中耳、乳突或口咽部的感染。頭顱MRI+MRV可用於該病的檢查。推薦3-4w的靜脈抗感染治療。抗凝治療尚有爭議17。值得注意的是，在明顯的臨床癥狀緩解后6w內可能複發，也有報告稱直到8個月後膿腫才形成。
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